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主题 : 何绍奇教授谈黄芪的用药经验
羅小峰 离线
新南威爾斯大學博士 PhD
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0  发表于: 2008-10-16  

何绍奇教授谈黄芪的用药经验

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何绍奇,1944年生,四川梓潼县人,教授,主任医师。1980年毕业于北京中医学院、中国中医研究院联合举办的首届中医研究生班。主要著作有《实用中医内科学》(编委)、《现代中医内科学》 (主编)、《读书析疑与临证得失》等。1994年应荷兰欧洲中医进修培训中心之聘,任该中心教授,荷兰中医学会学术部专家、神州医药中心阿姆斯特丹门诊部主任。1997年回国后以读书、看病、著述自娱。2000年出任《中国大百科全书•中医卷》副主编,为中国中医药报《绍奇谈医》专栏作家。

黄芪为补气药之首选。黄芪之“芪”,本作“耆”。“耆”,老也,长也。黄芪即为补气药之首选。

  或问:如以黄芪为补气药之首选,那么“大补元气”的人参,又该放在什么地位?人参固为补剂之翘楚,确能“回元气于无何有之乡(韩飞霞语)”,但人参与补阴药配伍,则补阴,与补气药同用,则补气。例如东垣生脉饮,以人参配麦冬、五味子,是受孙思邈“夏月宜多服人参五味子以保肺金”及仲景麦门冬汤的启发,三药相配,为补阴复脉之方。而人参若与黄芪、肉桂、炙甘草配伍(保元汤),则为益气温阳之剂矣。也就是说,黄芪不具人参那样的“双向调节”作用,惟以补气见长,且其性甘温升提,是以阴虚内热之证,有可用人参者,用黄芪却顾忌多多。

  或问:仲景《伤寒论》113方,为什么无一方用黄芪?是黄芪仅可用于内伤杂病而不可用于外感么?邹润安《本经疏证》早就发现这个问题了,他以汗多亡阳为例,说这是因为阴寒内盛,逼阳外泄,所以必以雄锐剽悍的附子振奋心阳,黄芪虽有益气固表之功,却不堪担此重任,说得有理。但如像“发热恶风汗出脉缓”这样的表虚证、“病常自汗出者”这样的属于杂病范畴的营卫不调证,如用黄芪于其中,都是非常对证、非常有效的,不能因为仲景没有这样用,后人就用不得。说黄芪只用于杂病,不用于伤寒,就更是迂腐之论。宋人许叔微说:《伤寒论》云尺中迟、尺中微不可发汗,即症见发热、恶寒、头痛、无汗,虽为表寒实证,证之于脉,却是营气不足之体,就不能用麻黄汤发汗,即用,也发不出汗来,反生他变。怎么办?仲景虽未明说用什么方药,而建中一方即理在其中矣,他补出的方子即黄芪建中汤重加当归。陶节庵是明代的伤寒名家,有“陶一贴”的美誉。他有两张方子值得一提,一是再造散(人参、黄芪、炙甘草、附子、桂枝、羌活、防风、细辛、川芎、生姜),二是调荣养卫汤(即补中益气汤加羌活、细辛、防风、川芎)。前者用于阳气素虚,外感寒邪,用发汗药发不出汗;后者用于劳力内伤,气血不足,外感寒邪,头痛,身痛,身热,腿脚酸痛,困倦乏力,脉空浮无力者。二方都用黄芪,用得很好。叶天士常用玉屏风散(黄芪、白术、防风)加甘草、生姜、大枣治气虚汗液易泄,频频伤风;用桂枝汤加黄芪、当归治劳伤营卫,身热汗出。由此可见,外感病用黄芪,不是能用不能用的问题,而是当用不当用的问题。用黄芪的指征是素体气虚,表卫失固,藩篱空疏;若体实病实者,用黄芪即是笨伯。试比较仲景麻黄汤、桂枝汤二方就可以知道,仲景是一片姜、一枚枣也不乱用的,何况黄芪乎?

  我对虚人外感也薄有体会,如傅淑慈老太太,100岁,住北京机械工业学院宿舍,连年来几乎每年都要因感冒继发肺部感染住院,用多种抗生素治疗,折腾半个月、一个月出院,身体就大虚一次。2000年大雪天,因开窗换气不慎感寒,遂病发热,身痛,自汗,恶风,微喘,脉浮而缓软,舌质黯淡,我用桂枝汤加黄芪,再用一点厚朴、杏仁,一剂知,二剂已。2001年和2002年两年秋冬季,再度感冒,也用同样的方法略事加减即愈,至今没有再住过医院。

  黄芪不惟有固表止汗之长,且能有效地提高人体免疫力,这就是黄芪用于外感病的机理所在。从前广东梅县有位医师叫张公让,他每天用黄芪60g泡水代茶,很少感冒,精神体力都增强。前些年见上海有人用黄芪片预防感冒及流感,山东也曾把玉屏风散制成片剂,名“防感健身片”。

  顽固难愈的过敏性鼻炎,以鼻痒、喷嚏连连、清涕如水为主要表现者,当与虚人外感治同。因此用一般治鼻炎通套方药多无效。我常用补中益气汤加苏叶、防风、蜂房合缩泉丸(山药、益智仁、乌药),得效后改用黄芪、白术、党参、枸杞子、当归、防风炖鸡,临服前对入60ml黄酒,温覆取汗,1周2次,多能在1~2 个月使症状缓解甚至痊愈。方中黄芪常用量30~50g,阳虚畏寒者亦可加制附片10g(炖汤时间在1个小时以上,所以水要1次加足,不能中途加水)。

  黄芪用于胃及十二指汤溃疡之属虚寒者有殊功。20世纪60年代,即有人报道用黄芪建中汤治疗消化道溃疡数十例,壁龛大都在1个月内愈合。我用此方治验也不少,如近年治尚某,邮电部干部,44岁,1987年即患胃及十二指肠复合性溃疡,空腹时胃痛,并多在季节气候变化时加重(交节而病加重者属虚,此叶天士语),伴食道返流,吐酸,痛喜热按,消瘦,面色苍白,舌淡,脉沉弦。证属脾胃虚寒,用黄芪30g、党参12g、赤白芍各15g、肉桂6g、炮干姜6g、炙甘草6g、煅瓦楞子30g(先煎)、乳香3g、蒲公英30g,数剂即痛止。服至20剂,面色红润,精神体力均大有进步。随访二年余,仅在过度劳累或生活起居不规律时胃部还有点隐痛,用上方几服便好。由此使我联想到我用大剂量黄芪治疗伤口久不敛的经验(已刊于本报),黄芪确有生肌长肉、修复溃疡之功。虚寒性内疡用之有效,当是同一个道理。

  汗证多用黄芪。古人说黄芪生用发汗,熟用止汗,张锡纯斥之为“荒唐”。他说气虚无力逐邪外出者,黄芪与发表药同用,即能发汗;气虚皮毛不固者,即能止汗,不在黄芪之生熟。我用黄芪多用生黄芪。一般认为自汗为阳虚气虚,盗汗为阴虚血虚,究之实际,也不尽然,临证当以见证为依据,不要为纸上语印定眼目。若非气虚,而是酒客,胃热素盛,或湿热久蕴化火,也能引起自汗,清之利之则汗止,这样的汗,用黄芪干什么?以热助热则汗出愈多。

  中风偏瘫,王清任立补阳还五汤,黄芪用至四两之多。张山雷曾大加抨击,说肝阳上亢,气血并走于上,浊痰为之沸腾,黄芪既助火又助痰,而且又这么大的用量,岂不荒谬!不知中风一病,不可胶着于镇肝熄风、潜阳镇逆、开泄痰路一个思路,也有气虚、阳虚、挟痰挟瘀者,张锡纯的认识就比他全面,既有针对阴虚肝阳上亢的镇肝熄风汤、建瓴汤,又有针对气虚血瘀的以黄芪为主药的加味补血汤。事实上,脑梗塞或脑血栓形成患者,以气虚血瘀证为多,而外伤引起的截瘫,也多从气虚血瘀论治。我曾在北京卫戍区某医院定期查房,治疗过许多截瘫病人,补阳还五汤即是常用之方,而且观察到截瘫用大剂量黄芪配合活血化瘀药,有使断裂的神经再通的作用。一般医生用补阳还五汤不敢用大量黄芪,即用也不过20~30g,岂不知方中有桃、红、归、芍、芎等大队活血药,这些药不得大剂量黄芪大力补气推动,就不能有效地发挥作用。我曾在河北会诊1例格林巴利氏综合症(感染性多发性神经炎)患者,经过一段时间清利湿热以后,即用黄芪为主药补气血、通经络。因为湿热未尽,故黄芪仅用45g,药后渐渐可慢步上下楼,但不能久行、久立。接诊者秦荣芳医师遂征求我的意见,把黄芪加至每剂100g,20余剂后即基本恢复行走,可见黄芪确有当用大剂量者。正如岳美中前辈指出的:黄芪之于神经系疾患之瘫痪麻木、肌肉消削等确有效,且大症必须1日量从数钱到数两,持久服之,其效乃显。

  糖尿病的主要病理是气阴两虚,《千金方》黄芪汤(黄芪、茯苓、麦冬、生地、天花粉、炙甘草)即代表方。气虚为主者,我恒以大剂量(50g)黄芪为主药,阴虚为主者,则减黄芪之半。如患者宋志永,男,25岁,河北藁城兴安乡政府司机,享用太丰,饮酒多。因体重减轻20多斤,去石家庄检查空腹血糖14.9mmol/L,餐后20.9 mmol/L,尿糖(++++),尿酮体(+),乃来京治疗。患者口不渴,也不饿,以乏力为主要表现。手麻,手抖,脉弱,舌淡有齿痕,血脂高(数字不详),有糖尿病家族史。病属气虚挟瘀,拟益气活血法,药用黄芪60g配伍党参、山药、苍术、白术、黄精、当归、丹参、益母草、桑枝、桑叶、桑椹、桑寄生、川芎、赤芍等。服药10剂后,尿检酮体已消失,尿糖(-),空腹血糖降至12.1 mmol/L。16服后更降至8.6 mmol/L。服至33服,空腹血糖5.5 mmol/L,自诉不再乏力,手也不抖了,面色红润有光泽,对于彻底治愈糖尿病充满信心。

  黄芪有利尿作用,故慢性肾炎之浮肿、自汗、畏风、尿少、面色苍白或萎黄、乏力,用之颇为合理,如仲景方防己黄芪汤(防己、黄芪、白术、甘草、姜、枣)、防己茯苓汤(即上方去白术、姜、枣加桂枝、茯苓)。我治中老年人慢性肾炎及不明原因的下肢凹陷性浮肿,常用此二方合方,加益母草、丹参、鬼箭羽、牛膝,阳虚畏寒加附子,虚甚加人参。此方亦用于心功能不全的浮肿。如赵某,女,90岁,住和平里交通部宿舍,下肢浮肿,原因不明,用上方6服而愈,至今2年未再复发。参芪麦味地黄汤(党参、黄芪、生地、苍术、白术、木瓜、丹皮、茯苓、泽泻、牛膝、车前草、麦冬、五味子、益母草、白茅根)是吾师方药中先生治疗慢性肾炎、氮质血症、早中期尿毒症的名方,阳虚酌加桂、附,血虚加归、芍,呕逆稍加黄连、竹茹,对消除尿蛋白,降低血尿素氮、肌酐,纠正贫血,消肿,改善精神体力都有一定作用。

  黄芪亦用于慢性肝炎、肝脾肿大、肝功能不正常。黄芪配党参、当归、白芍、黄精、山楂、神曲、丹参、郁金、生地、泽泻、山药、秦艽、茵陈、板蓝根即山西中医药研究所的名方“强肝丸”。我治乙肝即多取法此方之用药。姜春华先生治疗肝硬化腹水,常用下瘀血汤(大黄、桃仁、地鳖虫)。然病至于此,体质多虚,又常加用黄芪、党参、黑大豆、白术、茯苓、牡蛎、鳖甲、熟地,以收攻不伤正,补不碍邪之效。

  黄芪也有抗心衰的作用,潘澄濂先生在生脉饮中加入一味黄芪,遂使此方真正成为气阴两补之方。我治心肌炎,频发早搏,气阴两虚者,常用炙甘草汤加黄芪;冠心病心律失常,病态窦房结综合征常用生脉散合保元汤(肉桂、人参、黄芪、炙甘草)为基本方。张锡纯说黄芪“善治胸中大气下陷”,其证则“脉微若无,气息奄奄,心悸气短,大汗淋漓”,殆即今日之心衰也。

  黄芪是气虚下陷而致的脱肛、内脏下垂、子宫脱垂必用之药,重症肌无力亦需大剂量黄芪,代表方剂是补中益气汤。此方参芪同用,有协同补气的作用,惟原方用量太小,非常之病,必须打破常规用药。我治子宫脱垂,黄芪恒用至50g,另用枳壳、益母草各 30~50g煎汤坐浴;重症肌无力常加淫羊藿、菟丝子、补骨脂、熟地、黄精;脱肛常加枳壳、生地榆;胃下垂加苍术。

  黄芪也用于气虚推送无力引起的便秘。岳美中先生尝用《局方》的黄芪汤(黄芪18g、陈皮10g、火麻仁15g、蜂蜜2勺),尤怡《金匮翼》也载此方,用于老人虚秘,坚持服用,效果不错。方药中先生对既有气虚乏力又有阴血不足、津亏肠燥的便秘,用大剂补中益气汤合增液汤(生地、玄参、麦冬)治疗。我曾用方师此法治疗钢铁研究院一邬姓巨结肠症患者,患者常20天左右用泻药始得一便,经我治后大便畅通,1次拉出小半桶。

  搜寻记忆之中,犹有两病有关于黄芪者。有张姓女孩因角膜溃疡(凹陷如芝麻大)来诊,我用清热泻火剂杂以眼科通套药,竟了无寸效。老医王先生用补中益气汤,数贴即愈。老医说,炎症云云,吾所不知,吾惟知“陷者升之”四字而已。旨哉言乎!三十年于兹,言犹在耳!又黄芪有益气固脱的作用。清代叙府名医方有堂治一患者毛无禄,恶寒身倦,四肢厥冷,下利不止,命在须臾。本当用参附汤,以其家贫,而改用黄芪30g、白术30g、附子6g、干姜6g、茯苓15g、甘草6g,一剂而逆回,二剂而利止。他认为芪附同用,亦能回元阳于倾刻。又黄大元一案,亦用黄芪60g以代人参,足证其益气固脱之力。1971年,我在甘肃三线建设工地作医生。七连指导员张义德,素有痔疮,因过度劳累而便大量鲜血,头晕,心慌,自汗。同事孙君,以血色鲜红,遂以为热,乃集20余味凉血止血药于一方,血仍不止。我以为病属劳倦伤气,血失统摄,大剂凉血止血,反伤中阳,气血益失依凭。遂用黄芪90g、党参60g浓煎与服,三剂而愈。由是可知,气虚欲脱,用大剂量黄芪,也能救急。《傅青主女科》治老妇血崩方(黄芪、当归、三七、桑叶)、血崩昏晕固本止崩汤(黄芪、熟地、白术、当归、人参、黑姜)都用黄芪,亦皆着眼于血脱益气者,盖此际益气即所以固脱,即所以止血,是黄芪不仅以慢性病的调理见长矣。

  黄芪甘温性升,所以原则上阴虚内热者忌用,但气阴两虚则不在此例,黄芪、人参此时如配合生地、麦冬、地骨皮、桑叶之类甘寒药,则可收阳生阴长之效。张锡纯说身热脉数劳嗽,黄芪配知母,又能滋阴。盖黄芪大补肺气以益水之上源,气旺自能生水,知母又大能滋生津液,使阴阳不至偏盛,而生水之功益著。究实药物随配伍之异,则原有之药性也可能有所改变,至于“黄芪又能滋阴”一说,则嫌勉强。北地干燥,即气虚之证当用黄芪而咽干、口燥(“上火”)者颇不少见,我学习张锡纯的方法,或佐以知母,或配以玄参、桑叶,即无此弊,此亦用药之权变也。服黄芪量大而腹胀者,则可佐以小剂量的陈皮、木香、砂仁之类,以行其滞。这样的配伍经验,则早见于归脾汤、补中益气汤诸名方矣。
[ 此帖被羅小峰在12-02-2010 18:57重新编辑 ]
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