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主题 : 段富津教授用逍遥散经验(转帖)
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段富津教授用逍遥散经验(转帖)



段富津教授运用逍遥散加减验案5则






















逍遥散始见于《太平惠民和剂局方》,为调和肝脾常用的著名方剂,主治肝郁血虚脾弱证,见两胁作痛,头痛目眩,口燥咽干,神疲食少,或往来寒热,或月经不调,乳房胀痛,脉弦而虚。《医宗金鉴·删补名医方论》言:“盖肝性急善怒,其气上行则顺,下行则郁,郁则火动而诸病生矣”。






















经行头痛案




患者某,女,42岁
2015年5月16日初诊:自述经前1天、经行前2天头目胀痛,头痛偏左侧,伴恶心欲吐,平素乏力,困倦,手足不温,偶胃胀痛。舌淡,苔白略厚,脉弦。西医诊断:经前期紧张综合征,中医诊断:经行头痛,证属肝郁气滞。处方:柴胡15g,酒芍15g,当归15g,清半夏15g,茯苓20g,陈皮15g,吴茱萸10g,炙甘草15g,川芎10g,蔓荆子15g,砂仁15g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。
2015年5月23日二诊:服上方7剂,现正值经前,头痛、恶心缓解,余症状亦有改善,效不更方,上方续服14剂,服法同上。随诊:症状基本消失。
按:该证乃肝郁血虚,肝胃不和所致。叶天士在《临证指南医案》中说:“女子以肝为先天”。肝喜条达,失于条达疏泄,肝气郁结,经气不利,循经上行,发于上则头目胀痛。《傅青主女科》曰:“经欲行而肝不应,则拂其气而痛生”。又足厥阴肝经“连目系,上出额,与督脉会与巅”。木郁则土衰,肝病易传于脾,脾与胃为表里关系,脾运化失职,胃气失和,故见恶心欲吐、胃胀痛。脾主肌肉,脾气受损,清阳不升,见乏力、困倦。肝气不得疏泄,阳气内郁,不能达于四末,见手足不温。苔厚为湿郁所致,弦脉主肝病。方中柴胡苦辛,入肝胆经,条达肝气,疏肝解郁,为君药。白芍苦酸,入肝经,养阴血,调肝气,柔肝缓急,为臣药。二药配伍,白芍得柴胡敛阴养血,柔肝而止痛,柴胡得白芍,疏肝解郁而不伤阴血,既养肝之体,又利肝之用。因此,柴胡、白芍是疏肝解郁的常用对药。当归甘辛苦温,养血和血,为血中之气药,使血足则肝和。“头痛不离川芎”,川芎辛温,入肝胆经,活血行气止痛。《本草汇言》曰:“芎䓖,上行头目,下调经水,中开郁结,血中气药”,吴茱萸入肝胃经,能下肝气,降胃气,既止头痛目胀,更止呕吐恶逆,同为臣药。佐以半夏入脾胃经,降逆止呕。茯苓甘淡平,健脾利水渗湿,《本草衍义》云:“此物行水之功多,益心脾不可阙也”。陈皮行气止痛,健脾和中。炙甘草健脾益气,兼使药以调和诸药,苓、陈、草三者合用,实土以御木乘。砂仁辛温,入脾胃经,化湿醒脾,行气温中。蔓荆子辛苦,清利头目,而止头痛。


乳癖案




患者某,女,47岁
2014年12月27日初诊:患者两侧乳房胀痛约6个月,近2月加重,月经前疼痛加重,连及两胁,平素性急,双目干涩,偶耳鸣,食后胃脘痞,反酸,噫气,月经淋漓不尽约10d,量少,寐差,易醒。舌淡红,苔白齿痕,脉弦。乳腺彩超示:乳腺小叶增生。西医诊断:乳腺增生,中医诊断:乳癖,证属肝郁痰凝。处方:柴胡15g,酒芍15g,当归15g,焦术15g,茯苓15g,郁金15g,清半夏15g,枳实15g,煅龙骨30g,生牡蛎30g,炙甘草15g,海螵蛸15g。14剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。
2015年1月10日二诊:服上方14剂后,诸症均好转,经止,上方加姜黄15g,浙贝母15g,继服14剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。随访:自行按上方服1个月,乳房胀痛消失,月经正常。乳腺彩超示未见异常。
按:该证乃肝郁气滞,脾失运化所致。足厥阴肝经:“布胁肋……连目系”,该患平素性急,致肝气郁结,气机阻滞,乳络经脉阻塞不通,不通则痛,故乳房胀痛、连及两胁。肝开窍于目,《灵枢·脉度》说:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”。肝藏血,气血不畅,目失所养,故见双目干涩。肝气横犯脾胃,胃失和降,见食后胃脘痞、反酸、噫气。肝失条达,郁而化火,上扰心神,见寐差、易醒。弦脉主肝病,舌红主热象,苔白齿痕为脾虚。柴胡疏肝解郁为君药。臣以白芍、当归养肝血,三者合用,血和则肝和,血充则肝柔。佐以焦术、茯苓、半夏健脾利湿,和胃降逆。枳实破气除痞,郁金解郁、理气止痛,二者助柴、芍疏肝行滞。煅龙骨、生牡蛎镇静安神,软坚散结,收敛固涩。海螵蛸味涩,收敛止血,制酸止痛。炙甘草为佐使药助苓、术健脾益气,兼调和诸药。服14剂,诸症均好转,二诊时加姜黄活血行气,消肿止痛,浙贝母开郁化痰散结,与生牡蛎配伍,以消乳癖之肿痛。


胃痛案




患者,女,64岁
2015年5月30日初诊:患者食后胃胀、反酸、嗳气10余年,喜温,便前腹痛,便溏,日一行,乏力,不易入睡。舌淡红,苔薄白,齿痕,脉沉滑无力。西医诊断:消化不良,中医诊断:胃痛,证属肝气犯胃。处方:柴胡15g,酒芍20g,当归15g,焦术15g,茯苓20g,清半夏15g,砂仁15g,陈皮15g,酸枣仁25g,神曲20g,山药25g,厚朴15g,炙甘草15g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。
2015年6月6日二诊:服上方7剂后,症状改善,加夜交藤20g,继服14剂,服法同上。随诊:胃胀、反酸基本消失,大便已正常,睡眠可。
按:该证为肝脾不和,运化失常所致。张仲景云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。肝木为病,易于传脾,脾胃失和,升降失常,见胃胀、反酸、嗳气。《医方考》云:“泻责之脾,痛责之肝”。胃失和降,胃不和则卧不安,故不易入睡。舌象、脉象均为脾虚之象。方中酒芍敛肝阴,柔肝缓急止痛为君药。柴胡调达肝气,当归养血和血,焦术补脾燥湿止泻,共为臣药。佐以茯苓、山药健脾利湿止泻,且安心神,与焦术三者合用实土以抑木,且使营血生化有源。术、芍合用可柔肝健脾,于土中泻木。厚朴、砂仁行气化湿。陈皮、半夏理气和胃降逆。神曲消食和胃,酸枣仁养心安神。二诊加夜交藤助养心安神。


黧黑斑案




患者某,女,38岁
2016年5月28日初诊。患者面部色素沉着4年余,乏力,困倦,脱发,月经量少,二便可,睡眠可。舌质淡,脉沉。慢性胃炎3年余。西医诊断:黄褐斑,中医诊断:黧黑斑,证属肝郁气滞。处方:柴胡15g,酒芍15g,当归15g,川芎15g,焦术15g,茯苓25g,牡丹皮15g,山药25g,制何首乌15g,刺蒺藜15g,甘草15g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。
2016年6月4日二诊:服上方7剂后,乏力、困倦有所改善,上方去刺蒺藜,加熟地黄20g,杜仲炭15g,枸杞子20g,桑寄生25g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。随诊:自行服用上方1个月,色素沉着明显变浅,腰部酸痛明显减轻,月经量较前增多。
按:该证乃肝郁化热,灼伤阴血所致。《医宗金鉴·外科心法要诀》谓:“黧黑䵟曾由忧思抑郁,血弱不华,火燥结滞而生于面上,妇女多有之”。情志不畅导致肝郁气滞,气郁化热,灼伤阴血而生。脾主升,肝气横犯脾胃,脾虚清阳不升,见乏力、困倦。发为血之余,血虚失养,见脱发。肝血不足,不能充盈冲任之脉,故见月经量少。脉沉主里虚证。柴胡疏肝行气解郁,为君药。臣以酒芍养肝血,当归养血活血,牡丹皮清热凉血行瘀。归、芍得柴胡而不滋腻,柴胡得归、芍而不劫阴。佐以白术、茯苓健脾利湿,化生气血。山药益气养阴,补脾肺肾,助化生气血。川芎活血行气,祛风止痛。制何首乌补肝肾、益血气、悦颜色。刺蒺藜凉血养血,疏肝之瘀,搜肾之风。甘草兼佐使药助术、苓健脾益气,调和诸药。服上方7剂,乏力、困倦有所改善。因肝肾同源,肝病日久及肾,二诊时去刺蒺藜,予枸杞子、桑寄生、杜仲炭肝肾同补。熟地黄与归、芍合用,增强补血滋阴之功。


瘿痈案




患者,男,46岁
2015年9月12日初诊:自述颈部疼痛1个月,头晕,舌苔白,脉弦略数。彩超:甲状腺肿大,下极弥漫性回声不均匀减低,甲状腺左叶内小结节。甲功:FT3:4.36pg/mL,FT4:1.98pg/mL。西医诊断:亚急性甲状腺炎,中医诊断:瘿痈,证属气滞痰凝。处方:柴胡15g,白芍15g,姜黄15g,牡丹皮15g,浙贝母15g,连翘20g,板蓝根25g,郁金15g,川芎15g,甘草15g,陈皮15g,茯苓20g,清半夏15g。14剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。
2015年9月26日二诊:颈部疼痛明显减轻,心悸,脉弦不数。上方加生牡蛎30g,蜜远志10g,炒酸枣仁20g。14剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。
2015年10月31日三诊:服上方21剂,颈部偶有疼痛,程度明显减轻。彩超:甲状腺弥漫性病变,考虑亚甲炎恢复期。
按:该证为肝郁气滞,痰瘀互结所致。刘熙《释名》曰:“瘿,婴也,在颈婴喉也”。巢元方《诸病源候论·瘿候》谓:“瘿者,由忧恚气结所生”。颈前结喉处,为足厥阴肝经循经所过之处。肝气郁结,气机不利,阻碍血运,痰瘀互结,交阻于颈前而成瘿。肝藏血,气血运行不畅,不能上荣头面,见头晕。方中柴胡疏肝解郁,为君药。臣以酒芍柔肝缓急,浙贝母苦泄清热,开郁散结,连翘、板蓝根清热解毒,散结消肿。《神农本草经》提其可“主瘿瘤”。佐以陈皮、茯苓、半夏健脾利湿化痰。姜黄辛散温通,活血行气消肿。牡丹皮清热凉血消肿,郁金、川芎行气活血以助散结。牡蛎软坚消瘿。远志、酸枣仁养心安神。


小结


上述病例属异病同治,皆因肝气郁滞所致。调和肝脾属“和法”,亦属中医外科“消法”范畴。段富津教授在治疗此类肝经疾病善于应用逍遥散随证加减。逍遥散具有疏肝健脾、调和气血、养血调经的功效。方中柴胡疏肝解郁,条达肝气,“一以厥阴报使”,用于肝郁气滞,月经不调,胸胁疼痛。白芍酒炒以减其酸收寒凝之性,以利其柔肝疏解之用。
段老认为,逍遥散有疏肝、养血、健脾三方面的作用,三者相互影响、相互联系,临床上应根据三者的轻重缓急,酌情确定君药。

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