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主题 : 张简斋医案
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张简斋医案




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张简斋肺痈病案解析
美国洛杉矶 张季中医师


问:窦应泰《破译宋美龄长寿密码》中记有名医张简斋一则医案:宋美龄抗战期间到了重庆后,由于水土不服,再加上日本飞机不时轰炸,情绪紧张,1941年夏突然胃病复发。张简斋望闻问切之后,发现宋美龄的胃病并非疼痛难忍,只是无法进食,并伴有咳嗽之声,间或痰中还有一些脓血。经过辨析,说道:“夫人的病乃是胃瘫,如果成脓以后便更不好医治了。于是张简斋当即处成一方,以《千金》苇茎汤为主治之,处方是:桃仁、薏米、冬瓜仁、瓜蒌、丹皮、酒制大黄、甘草等,三煎而服。三剂药服下后,胃中舒服了许多,而且咳嗽与痰中夹血的症状也倏然不见。张简斋趁机再出一方,乃是:冬瓜仁、薏仁、丹皮、甘草、白术、橘白、生扁豆、石斛、竹叶等等。
宋美齡有胃瘫之时,幽门螺杆菌还未发现(1983年发现)。现在认为,胃病常由幽门螺杆菌加緊張压力而引起,日久不愈甚至会导致胃癌。请张季老师幇群众解释分析一下好吗?
答:推测张简斋诊断为“胃瘫”,当是胃癰(简体字癰作痈)之误。因字形相似。
病人咯痰脓血,中医病名为肺痈。肺痈病机在于肺中痰浊热毒内蕴,郁阻气血,灼伤肺络,肉腐血败,化而成脓。《素问·评热病论》载“劳风”一病,“其为病也,使人强上冥视,唾出如涕,恶风而振寒……咳出青黄涕,其状如脓,大如弹丸,从口中若鼻中出,不出则伤肺,伤肺则死也”。肺痈之名,首出《金匮要略》,后代对其辨证施治,多有发展补充。
细考原案,记载过于简略,也不甚严谨:前面症状中有咳嗽咯吐脓血,后面张简斋又云尚未成脓,若成脓便难治了。
若未成脓,痰中何见脓血?
中医肺痈的典型症状为身有微热,咳嗽痰多,甚则咳吐腥臭脓血,胸中隐隐作痛,舌红苔黄腻,脉滑数等。今人认为是肺脓疡,但古今并不能等同。
我认为肺脓疡、肺炎、支气管扩张、肺结核等病,凡出现痰中有脓血,均可作肺痈诊治。
伤肺为咳嗽主因,而就脏腑病机而言,则突出肺和胃的重要性。正如《咳论》所谓“三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮,此皆聚于胃,关于肺”。刘完素云:“寒暑燥湿风火六气皆令人咳,唯湿病痰饮入胃留之而不行,止入于肺则为咳嗽。”《杂病广要》亦云:“岐伯虽言五脏六腑皆令人咳,其所重全在肺胃。”由此,经言“聚于胃”者,痰饮积聚在胃也;“关于肺”者,痰饮闭阻在肺也。上焦肺有痰饮,影响中焦胃腑受纳功能,故宋美龄脘腹痞胀,不能进食。肺胃同病,症状在胃,病源在肺。癰者,壅也。张简斋冠名胃癰者,肺癰导致胃壅也。
既然上中二焦皆壅闭不通,治则当以通为要!也就是说,治疗此案,既要清热解毒化痰,又要行气活血通腑。肺与大肠相表里,故张简斋治肺痈,以千金苇茎汤为主方外,加用《金匮》大黄牡丹皮汤通过泻大肠而祛肺中痰热,釜底抽薪,与清代吳鞠通《温病条辨》之宣白承气汤有异曲同工之妙。上中下三焦通治,诠释并补充了《内经》三焦咳的具体治法。
此中妙处在酒制大黄:宋美龄胃有宿疾,久病入血,久痛入络;而肺痈病机又是痰瘀互结。制大黄既有清热解毒的作用,相比较生大黄,又加强了活血化瘀的作用,还有缓下祛积作用;清上泻下,既可泻上焦肺痈痰火瘀血,又可泻中焦胃痞食滞。
方中的桃仁、冬瓜仁、全瓜蒌也都有通腑缓泻的作用;桃仁活血止咳,冬瓜仁清热化痰排脓,薏苡仁清热祛湿健脾排脓,瓜蒌清热化痰通腑,丹皮清热凉血、散瘀止血,苇茎今用芦根,清肺热生津液,用生甘草则取其清热解毒和胃。之所以未用芒硝,因其碍胃之故。
急则治标,缓则治本。胃喜润恶燥,故实去之后,二诊加入补气养阴之品。
当年宋美龄之胃病的西医诊断与治疗,病案中语焉不详,不能肯定是胃溃疡,更不能确定是HP感染。只能说是宿有胃疾而已。这次的胃痞少食是否原有胃疾造成,也未可知。因此张简斋当时是针对着当时的咯吐脓血痰即肺痈而治的,所谓打蛇打七寸,因而应手而效。诸医因循守旧,仍从治胃着手而束手,名医的特点是能跳出窠臼,另辟蹊径。
现代医学名词的胃轻瘫,是胃部肌肉无力,排空减慢导致的各种胃脘不适,可以在手术后发生,也可因情绪紧张引起,与IBS有关。但也有研究与感染有关,肺痈是感染,与胃轻瘫的关系,值得进一步研究。
上世纪70年代,风行以魚腥草、金荞麦、鸭跖草治肺痈,取得不错疗效。鱼腥草越南人喜食,其鱼腥味中国人很难接受,但抗菌效果不错,其有效成份是挥发油,久存挥发后再用,则无疗效。大陆将挥发油制成注射液,用治身体各器官组织的感染。在美国,只能用饮片或浓缩药粉,购买时应先用鼻子嗅一下,鱼腥味很强再买。
大黄牡丹皮汤出于《金匮要略》,原用于治肠痈,我在临床上用于慢性阑尾炎效果很好。一些主诉腹痛的病人,西医检查不出毛病,其实是慢性阑尾炎造成。至于急性阑尾炎,纯用中药治疗的指征有三:一是无发热,二是无恶心呕吐,三是中药服后腹痛有改善。过去在大陆,若用中药治肠痈,一定先收治入院,严密观察,如症情恶化,立即手术。现在认识到,不开刀,纯中药,即便症情好转,但治疗不彻底,易转为慢性阑尾炎,所以已不再用中药治疗急性发作的肠痈。治疗慢性阑尾炎,可在大黄牡丹皮汤基础上,加入红藤和败酱草,以及川楝子、延胡索、当归尾、蒲公英、金银花、连翘、天花粉等。

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