社区应用 最新帖子 精华区 社区服务 会员列表 统计排行 搜索 博客
主题 : 陈治恒谈辨证论治
悬壶澳洲 离线
级别: 总版主
显示用户信息 
0  发表于: 08-09  

陈治恒谈辨证论治



陈治恒从误治谈辨证论治








辨证论治,是指导中医临床工作的基本法则,如果我们离开它去奢谈临床治疗经验,甚或夸大某方某药的疗效,都将失去理论指导,把人引向经验主义的斜路。无数事实说明:中医临床,只有掌握了辨证论治的基本理论和各科疾病的特点,并能将这些理论熟练地运用于临床实际,才能解决好临证中的各种问题,并取得应有的治疗效果,而不致发生差误。 


(一)不辨表寒表热,治疗必生差误
凡外感疾病初起,无论风寒或温热,都多有发热之候,但绝不能一见发热,便投以寒凉清泄。若外感风寒,则属表寒性质,法当辛温解表,表虚宜桂枝,表实用麻黄;若外感温热则属表热性质,又当治以辛凉解表,轻者用桑菊,重者用银翘之类。如果辨证不明,必然会导致治疗错误,轻则不解,重则就会发生它变。回忆笔者学医初期,对此曾有过不少经验教训。 


 例如,一次时值初春,气候转暖,忽又乍寒,笔者因之感冒。症见头痛、鼻流清涕、微恶风寒、发热无汗、全身酸痛不适,苔薄白、舌边尖红、脉象浮数,自认为是外感风温之邪,遂拟银翘散一帖煎服。服后病情虽然未见加重,但反觉口苦鼻干、渴思冷饮、苔微黄。于是便误认为是由卫及气了,又改拟银翘白虎汤一帖。刚煎服一次,瞬时寒战骤作,头身疼痛剧增,口淡无味,并有清水不断向上泛溢,甚感不支,此时只好求师诊治。诊毕问及起因,我只好唯唯应对,未敢说出自拟汤药煎服之事。业师处以九味羌活汤去生地、黄芩,加生姜、半夏、藁本,一帖,服后即安。随后将经过情况详告于师,并询及所以然之故。他指出:“春初厥阴风木行令,其气始温,人易感风温(热)是其常,但天气突然转寒,风邪又可挟寒邪为患,则属于变。若触冒风寒之时,随着天气转温,发病则很不典型,临床缺乏经验之人,往往拘于时令,忽视具体分析,容易将此病情误作风温(热)论治,由于辛凉之剂不能解散风寒,虽里有化热之象,但与风温(热)之邪由卫及气不同,此时若再投辛凉合甘寒之银翘、白虎重剂,必然冰伏其邪,清泄太过则伤胃阳,岂有不加重病情之理!?幸尔年少体质壮实,未致引起大的变端,故一经改投辛温解表佐以温胃降逆之剂则解,此无非是因势利导之法。所以临证凡遇外感疾病,必须注意全面分析,表寒、表热,务要审辨确实,治疗才不致发生差误。”此次教训,使我获益非浅。这些年来,在临证过程中,每遇他医或自己辨证不确,误用辛凉清泄,以致风寒不得外散之候,一经改用辛温之剂即安。由此可见,外感疾病首辨表寒表热,是何等重要。 


(二)当清当下之时,千万勿失机宜
一般来说,凡属外感疾病,伤寒多有传变,温病则热变最速,初起见症虽然各不相同,治法亦异,但伤寒入里化热,或成里实,或温邪由卫到气,或热结胃肠,都应当清则清,当下则下,千万勿失其机,否则,很易引起严重变端。尤其是温病热变之后,有时势如救焚,不可稍缓须臾,若不能当机立断,果敢用药,病多急剧发展变化,甚或陷于不救。 


 如1947年秋,笔者在随师临诊时,曾遇一农民王某某,将小儿由20余里外抬来诊治。适值业师外出会诊未回,患儿又烦躁不安,难以久候,王某遂要我予以诊治。据述,患儿已起病5日,一直发烧不退,并越来越高,曾在附近求医治疗,未见效果。见患儿烦扰不宁,面赤唇焦,渴欲求饮,四肢时而抽搐。诊之皮肤有汗,全身灼热,苔黄燥,舌质红绛,脉洪数。据此脉证分析,系阳明气分热邪炽盛,热入心营,肝风已动之候,当属暑温、伏暑一类。由于笔者当时尚未亲手处治过这样严重的病例,加之又是小儿,因而顾虑重重,不敢放胆用药,以致服后未能遏制病势。次日晨又急来求师诊治,不仅患儿高热未退,而且转见神昏之象,四肢抽搐不停。业师诊后,即处以大剂犀羚白虎合止痉散加味一帖,并给安宫牛黄丸一粒,嘱立即服用1/3,余则回家随药送服。待王某将患儿送走后,业师始对我说:“如此暑温重证,犹如救焚,杯水车薪,岂能为功!”服药后再来复诊时,病情得以稳定,并有所轻减,业师仍守原方继用,随后诸证得平,但发现患儿头后枕部已有鸡蛋大一块皮肉为热所蒸腐。后经用清热解毒、养阴益气之剂,并调治月余,始告痊愈。 


 又湿热疫毒下利,或小儿食滞夹热下利初起,业师常用通因通用之法,先荡涤肠中湿热疫毒积滞,然后调治,疗效颇著。笔者根据方书所载,多主香连丸、白头翁汤、葛根芩连汤之类,故不以为然。随后临证几经失败,始遵师训,果然病程大为缩短,业师常告诉我说:“读书不能死于句下,尽信书则不如无书,关键在于辨证,只有谨守病机,果敢用药,才能取得应有疗效。”由此述可见,例一由于笔者当清不敢放手用药,险些陷于不救。后述情况又囿于常法,不敢运用通因通用之方,亦属于当下失下,以致治疗失败。此后,笔者始悟“用药如用兵”之义,贵在当机立断,所以在临床上只要辨证准确,当清则清,当下则下,千万不能犹豫不决,失去机宜,但必须在“当”字上下功夫,切忌鲁莽行事;否则,不当而误用,同样也会引起严重弊端,不可不慎。 






(三)必须中病即止,不可太过不及
中医治病,治寒以热,治热以寒,实证用泻,虚证用补,无非是借药物性味之偏,以矫正人体病情性质之偏,使阴阳重新归于平衡,而达治疗之目的。《素问·至真要大论》云:“谨察阴阳所在而调之,以平为期”就是这个道理。如果用药不及,病重药轻,犹如隔靴搔痒,不仅难以取效,而且还会使病情继续发展,甚或恶化,笔者前治暑温之失,就是一例:反之,若投药太过,亦会发生新的变端,甚或形成终身后遗。故仲景有“若一服汗出病差,停后服”,“若一服谵语止者,更莫复服”等告诫。这显然是要人应注意中病即止之义。


如1975年夏,经友人介绍一女病员王某某来诊,据述:因初产之后,调摄不慎,以致受凉感冒,发热不解。西医诊断为“产褥热”,经住某医院治疗,曾使用多种抗生素及输液等,发热一直不退。由于体温高达41℃,始请一中医会诊,给服大剂人参白虎汤加犀角等味,并配合西医治疗,连服数剂,发热虽退,但又转见恶寒、倦怠乏力、心悸不适,腰酸腿痛。西医检查,发现血沉、抗“O”、粘蛋白增高,心电图亦有改变,于是又诊断为“风湿性心肌炎”。中医遂改用补气益血和温中复阳之剂,并配合西医抗风湿治疗。先后住院3个多月,病情亦未见明显好转。询之恶寒尤以背部为甚,其时正值盛夏,亦不能着凉席睡卧。见其面色白光白,身体比较瘦弱。饮食一般,二便尚可,苔白,舌质正常,脉象沉细无力。据此脉证和治疗经过分析,当系高热之时,医者急于退热,忽视产后血窦空虚,中病即止,以致过投寒凉重剂,方有此变。笔者遂以附子汤为基础,再加桂枝、炙草、黄芪、当归等味一帖与服。2日后前来复诊,病情无变化,但亦未见不适,说明病能受药,仍守原方继进,服4剂后病情有所轻减,于是加大附子用量,一段时间竟用至60克之多,亦未见不良反应。先后经治半年多,服药达80余剂,其间他药虽有加减,附子始终未去,才基本痊愈。后经西医化验检查,血沉、抗“O”、粘蛋白及心电图等亦转正常。愈后一直上班坚持工作,只是仍不耐寒,稍一受凉,必须服用辛温药物,始能恢复。 


 由此例病人看,产后过用寒凉,后果确实比较严重。这些年来,笔者经治此种病例不少。  即使不属产后,用药太过,同样也可以造成种种弊端。如过汗可以亡阳,过下可以亡阴之类。 所以临床用药,必须中病即止,不可太过不及,否则遗患无穷。 






(四)只有胆大心细,辨治方能无差
在临床上,有的病例,往往似同而实异,或似异而实同。若辨证不确,率尔操觚,或既作判断,又犹疑不决,都会发生差误,甚或偾事。所以孙思邈《千金方》有“剑胆琴心”之论,意即要人既要胆大,果断用药,又要心细,辨证准确,实际上胆大是以心细为前提的,两者有着不可分割的联系。 


 回忆1951年秋,一壮年农民兰某某前来就诊,症见头身疼痛甚剧,恶风畏寒,发热无汗,白苔满布,六脉浮紧。此显属太阳伤寒之候,但如此季节,为何会有此证,使人狐疑难决。经细询其故,始知患者连日来参加秋收打谷,为了避免白天烈日暴晒,于是全在夜半出工,因稻田水深盈尺,加之稻谷倒伏,到天明收工时,全身衣服已为寒水湿透,如此岂有不病太阳伤寒之理。因夹有湿邪,遂投以麻黄加术汤,服后果得汗而解。又于某年秋,笔者返乡度假,当年气候并不太热,一邻居壮年农民熊某某前来求诊,见症大体与前例相同,只是全身酸重,苔白腻,脉浮紧而数,小有不同。由于笔者未加详察,便处以麻黄加术汤一帖。次晨患者家属急来告我,谓刚服一服之后,病人甚感不适,胸中烦乱不安,要我前往看看。往诊时见患者睡卧床上,颜面通红,两目发赤,全身灼热,仍叫畏寒,全身骨节疼痛,舌苔黄腻,脉数而有力。此明系湿聚热蒸,蕴于经络之湿热痹证,由于昨日粗枝大叶,误作太阳伤寒夹湿处治,致使湿热为辛温之药鼓动,迅速化燥,热势更增,病情必然加重。立即改投吴氏中焦宣痹汤加减,随后始得逐步好转,并连续更方多次,约经10余日治疗,方告痊愈。 


 由上述可见,例一由于当时小心谨慎,既详察脉证,又认真询问起病原因,真正做到了“病皆与方相应”,故服后即效。例二则未细辨其异同,将湿热痹证误作太阳伤寒夹湿处治,致使病情加重,虽经及时改弦更张,病情得以好转和治愈,未发生他变,但实属笔者粗疏之过。 


(五)重病可以轻取,贵在掌握机巧
所谓“重病轻取”,就是指某些危重病人,往往运用大方大剂无效;相反,有时却可以小方小剂或轻灵之品取胜。揆其原因,无非是辨证真切,能抓住病机的主要趋向,采取了恰当的因势利导方法,才有此种可能。张景岳说:“运一橹之木,可转万斛之舟;拨一寸之机,可发千钧之弩。”(《类经·图翼》)诚可谓生动的譬喻。说明要重病轻取,必须掌握机巧。 


 1967年8月,笔者返乡,曾遇一3岁小儿,由其母抱来求诊。见患儿面色白光白,神情倦怠,时而作咳,全身浮肿甚剧,以指压之,随按随起,苔薄白微腻,舌质略淡。据其母代诉:患儿已病3月多,初起咳嗽,服中药数剂未见效果,以后咳嗽阵阵发作,咳时有回吼声,甚至呕吐,尤以夜间咳嗽更剧。西医诊断为“百日咳”,曾注射链霉素,服异菸肼、VC及止咳药,亦未见明显好转。随后又转中医诊治,咳嗽虽日渐减轻,但病情日趋严重,近一周来出现全身浮肿,不思饮食,精神甚差。言之潸然泪下,忧其儿已不可救治。观其所服中药处方,全属宣肺止咳、清热利湿一类。笔者沉思良久,始悟久咳必然伤肺,加之连续服用宣肺药物,必然致虚,清泄之药又伤脾胃。小儿本属“稚阳未足,稚阴末充,易寒易热,易实易虚”之体,治疗只以祛邪为务,日久必然引起变端。今全身浮肿,随按随起,肯定不属实证水肿,而是脾肺气虚,土不生金,肺气宣化无力所致。据此情况,绝非利水消肿之剂所宜,于是决定暂拟补脾益肺,佐以宣畅气机之品与服,以观进退。处方:明沙参、山药、冬瓜仁、焦谷芽、茯苓皮、白蔻壳、桑白皮、黄芪、光杏仁、百部、鲜荷梗。服后又来复诊,见其浮肿全消,全身非常消瘦,精神委靡不振,于前方去茯苓皮、白蔻壳、桑白皮、杏仁等化湿畅利气机之品,易为白术、苡仁、泡参、茯苓、炙草等以益气健脾。患儿迅速好转,经调理月余全部恢复。 


 这些年来,在临床实践过程中,使我体会到不少病例,确实可以重病轻取。笔者在执业之初,家乡曾有一黄某老中医常对我说:“凡为医者,必须懂得四两拨千斤之法,若不知此,则难与言医也。”其说诚非虚语,是值得认真加以体会的。

快速回复 顶端
内容
HTML 代码不可用
 使用签名
 Wind Code自动转换
 匿名帖
 隐藏此帖
 隐藏附件
 出售
 加密
限 500 字节
认证码:
验证问题:7+7/7+7*7-7=? 正确答案:50
限 500000 字节
按 Ctrl+Enter 直接提交