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主题 : 戴丽三医案zt
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0  发表于: 2013-05-31  

戴丽三医案zt




戴丽三医案
    戴丽三(1901—1968).云南四大名医之一,曾任云南省卫生厅副

厅长等职。出身中医世家,其父戴显臣为清代云南名医。戴氏继承家

学,随父学医,潜心攻研歧黄之道,博采众家之长,擅长内、妇、儿

科多种临床疑难杂症,精研《伤寒论》,擅用经方.擅用大剂量附子

治疗疑难杂病,附子用量从30g至120g,一出手都是60g。案中屡见引

用郑钦安言论及“用郑钦安姜附茯半汤”、“郑钦安姜桂汤”等语,

显见对郑氏学说颇有功底。《戴丽三医疗经验选》是其代表著,精选

了他40多年的学术研究成果和经验,本节案例均出自该书。
    1.小儿慢性肾炎——茯苓四逆汤/白通汤
    孙某,男,8岁。全身水肿3月余,以面目及四肢为甚,求医殆遍

,多以五苓散、五皮饮一类方剂施治。又兼西药利尿剂屡用无效,反

而病势日增。某医院诊断为“慢性肾炎”。现症见:面青黯滞,精神

委顿,四肢不温,口不渴,水肿按之凹陷久而不起,舌白滑,脉沉细

。证属元阳衰惫,治宜扶阳抑阴,方用茯苓四逆汤去人参:
    附子60g,茯苓15g,干姜15g,炙甘草6g。附子先煎煨透无麻味

后,再下余药,3剂。服上方药后,小便通畅,肿势减轻。继用理中

汤加附子:
    附子60g,党参15g,白术9g,干姜9g,炙甘草6g。3剂。服药后

肿胀继续减轻。唯小便量尚少,显系温阳之力犹嫌不足。予以白通汤

,重用姜、附,交通肾阳,宣达气机。药用:
    附子90g,干姜24g,葱白3茎。方再服5剂,症状消失。
    点评:小儿慢性肾炎水肿,以五苓散、五皮饮一套方治之,也算

对路。然脾肾两虚,元阳衰惫,徒事利尿,舍本逐末。故而乏效。水

为阴邪,水湿积聚之处,便是阳气不到之所。患儿全身水肿,面青黯

滞,精神委顿,四肝不温,已属元阳不振,气化衰惫。戴氏认为本病

属阳虚,治应直接温补阳气,宣通气化,虽不利尿而尿自通,不消肿

而肿自退,即使用茯苓四逆汤亦去掉人参,免其恋阴,温阳讲究单刀

直入,颇见功力。
    郑钦安有“万病一元论”观点:“外感内伤,皆本此一元有损耳

。”“病有万端,亦非数十条可尽,学者即在这点元气上探求盈虚出

入消息,虽千万病情,亦不能出其范围”(《医法圆通.卷三》)。他

以中风一证为例,突出表达了推崇扶阳的观点:“众人皆作中风治之

,专主祛风化痰不效。予经手专主先天真阳衰损,在此下手,兼看何

部病情独现,用药即在此攸分。要知人之所以奉生而不死者,恃此先

天一点真气耳。真气衰于何部,内邪外邪即在此处窃发。治之但扶其

真元,内外两邪旨能绝灭,是不治邪而实以治邪,未治风而实以祛风

,握要之法也”(《医理真传.卷二》)。也
就是说,并非见风祛风,见痰化痰,而是“专主先天真阳衰损,在此

下手”,“治之但扶其真元”。本例水肿用茯苓四逆汤和白通汤取效

,正体现了郑钦安这一观点。
    2.胃痛——四逆汤/潜阳丹加肉桂
    李某,男,34岁。因胃脘疼痛,反复发作,大便色黑而住某医院

,诊断为“胃溃疡”。经治疗2月余,输血2000ml病情末见好转。症

见胃痛,腹胀,嗳气、反酸,畏寒肢冷,声低息短,少气懒言,面色

青黯,舌质青滑,脉沉。证属肾
阳大虚,阴寒凝滞,气机不畅。治宜扶阳抑阴,回阳祛寒。方用四逆

汤:
    附子60g,干姜15g,甘草6g。此方专以驱散阴邪,峻扶元阳。
    郑钦安说:“凡人一身,全赖一团真火(即元阳、真阳、肾阳),

真火欲绝,故病见纯阴。“四逆汤一方,乃回阳之主方也……既能回

阳,则凡世之一切阳虚阴盛为病者,皆可服也。”故余临证以来,每

遇阴寒重症.均以此方投之,往往应手取效。
    服2剂,胃痛大减,精神好转,大便黑色转淡,微觉腹胀。再就

原方加肉桂9g,砂仁6g。此两味药是阴证开窍药,温胃散寒,并具升

降气机之力。服2剂,各症续减。改用潜阳丹加肉桂:
    附子60g,砂仁6g,龟板15g,甘草6g,肉桂9g。此方有纳气归肾

之妙。方中砂仁辛温,能散脾胃寒邪,且有纳气归肾之功;龟板咸平

,滋阴潜阳,补血止血;附子辛热,能补肾中真阳,配龟板能阴阳两

补;肉桂辛甘大热,补肾阳,暖脾胃,除积冷,通血脉,配附子能温

肾强心,配砂仁温胃散寒;复用甘草之甘以补中,则先后天并重,阴

阳两补。
    服2剂,大便颜色转黄,唯稍觉腹痛,前方加炒吴茱萸6g,温中

止痛。嘱服2剂,诸症消失。
    点评:本例胃病,病变虽在胃脘,兼见全身虚寒,辨证为肾阳亏

虚为主,以四逆汤回阳祛寒而愈。临证之际,须细审病机,切忌见痛

止痛。此老先引用郑钦安之论,后借用郑氏名方潜阳丹,真火神派传

人也。
    3.发热咳喘——四逆汤加味/桂枝加附子汤
    金某,男,2月婴儿。素秉赢弱,因发热、咳嗽,诊断为小儿肺

炎。曾服退热等西药,病情转危。来诊时症见神迷、发热,目闭不开

,额面发青,唇色淡白,喉间痰呜,咳嗽气喘,冷汗淋漓。舌淡润,

苔薄白,脉沉小而紧。观患儿素秉本亏,元阳稚弱,忽感寒邪外侵,

又经药物克伐,遂致浊阴上逆,令阳不守。若不急扶元阳,速驱浊阴

,势将出现元气暴脱之危候,急用四逆汤加味:
    附子15g,干姜5g,桂枝5g,茯苓9g,炙南星5g,炙甘草3g。四

逆汤回阳救逆,温脾肾之阳,加桂枝宣通心肺阳气,茯苓健脾利湿而

和中,炙南星祛风痰。
    次日发热减轻,冷汗已收,面转红润,目开神清,喉间痰鸣消失

,危象悉除。继用桂枝加附子汤:
    附子15g,桂枝5g,炒杭白芍5g,炙甘草3g,烧生姜3片连服2剂

,诸症消失。
    原按:此证虽系阳虚感受外寒而致,但不用麻黄附子细辛汤者,

是因患儿冷汗淋漓不止,已有阳气欲脱之象,故不再用麻辛之散,必

须急用四逆汤以回阳救逆,驱逐寒疾,使患儿元阳得扶,危症消除。

继用桂枝加附子汤以扶阳和阴,调和营卫,巩固疗效。
    4.舌痛——四逆汤
    李某,男,30岁。舌尖疼痛己2月,久治不愈,前医用黄连解毒

汤等方末效。察其舌滑润多津,舌尖不红,口不渴、心不烦,脉沉无

力,显系阴证。舌为心之苗,若属阳证,当见心烦、舌红、咽干、嗜

水、脉数等象。今所见皆属不足之证,用黄连解毒汤实“以寒治寒”

,徒自耗伤胃气。因据脉症改用四逆汤峻扶元阳:
    附子60g,炙甘草6g,干姜6g。服后舌尖疼痛大减,继服2剂,即

愈。
    5.唇口疼痛——四逆汤/封髓丹
    解某,男,30余岁。唇口疼痛不能忍,前医用清热解毒之剂如石

膏类,疼痛加重,一周来因剧疼未能入睡,转余诊治。症见舌质青,

苔滑润多津,脉沉细,无邪火炽盛之象。盖口为脾之窍,唇为脾所荣

,其病机在于下焦浊阴太盛,阳不潜藏。阴邪弥漫,寒水侮土,脾土

受制,经络不通而反映于口唇,形成本证。治法当以扶阳抑阴,方予

四逆白通合方:
    川附子30g,干姜6g,甘草6g,葱白2茎。服3剂,疼痛大减,里

阳渐回,舌青渐退,脉转有力。仍予四逆汤,改川附子为盐附子,剂

量加大:
    盐附子60g,干姜6g,炙甘草6g。服1剂后,下黑水大便甚多。此

系浊阴溃退佳象,脾阳渐复之征。唇肿之势已消,为巩固疗效,予封

髓丹交通阴阳,引火归原。服2剂,病遂平复。
    6.崩漏——独参汤/四逆汤/龟龄集/归芍理中汤加炮姜/人

参养荣丸
    戴某,女,49。月经紊乱,每次经来淋沥不净。某日忽血崩不止

,头晕眼花,冷汗如洗,卒然倒地,昏迷不省人事,其势甚危,急来

求诊。症见舌淡无华,两尺脉芤,面色苍白,手足逆冷。此冲任之气

暴虚,不能统摄阴血,血遂妄行。当务之急,宜速补血中之气。所谓

“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,嘱急取高丽参30g,浓

煎服之。服后元气渐复,神智甦醒,流血减少。续予扶阳之剂,以恢

复气血阴阳平衡。此即《内经》“阴平阳秘,精神乃治”之理,拟方

用四逆汤,干姜易炮姜:
    附子90g,炮姜30g,炙甘草9g。此方温扶元阳而固真阴,为治本

之剂。服1剂,肢厥回,冷汗收,流血止。仍感头晕、神倦,面色尚

淡白。此乃肾精亏耗,阴阳俱虚宜补阴回阳,阴阳并治;方用龟龄集

2瓶,每次服5分。
    上药服后,头晕及精神好转。改以温中摄血.加固堤防之剂,方

用归芍理中汤加炮姜:
    当归15g,炒杭白芍9g,党参15g,白术12g,炮姜15g,炙甘草6g

。连服症状消失,面色红润,唯觉神倦,继用人参养荣丸调理而安。
    点评:此案初因病势危急,本“血脱益气”之旨,用人参大补元

气,挽救虚脱。继用四逆汤回阳固阴以治本,干姜易炮姜以止血,终

获止崩之效。崩后肾精亏耗,阴阳俱虚,故以龟龄集补肾填精。接以

归芍理中汤加强统血之功,终用人参养荣丸气血双补以善后。思路清

晰,信是老手。
    7.戴阳证——白通汤加猪胆汁、童便
    施某,女,17岁。因发热持续不退入某医院治疗未愈,前医曾用

葛根芩连汤、银翘散和白虎汤等方,而发热日增,求诊于戴氏。现症

见:高热,全身冷汗不止,声低息短,四肢逆冷,面赤如朱,身重难

以转侧,二便如常,不思饮,舌青滑,右脉沉细,左脉浮大无根。证

属阴寒过盛,虚阳上越之假热证.治宜交通阴阳,收纳元气。方用白

通汤:
    附子60g,干姜12g,葱白3茎。附子先煎煨透,舌尝无麻味后,

再下余药。2剂,水煎服。
    上方服药1剂,发热及病情如故。戴氏认为药已对症,疗效不显

,是由于阴寒格拒过盛,药不能直达病所。应从阴引阳,本着“甚者

从之”,“热因寒用”治则,于原方加猪胆汁数滴,童便1杯。服后

热竞全退,冷汗亦止,面赤身热大为减轻,唯四肢尚冷,继以干姜附

子汤峻扶元阳,交通上下:
    附子60g,干姜15g。服后诸症悉愈:
    点评:本例为“戴阳证”,多因误用寒凉所致。“戴阳证”之假

热最易与实热混淆,若不加审究,极易误治。既是真假相混。必有本

质可寻。患者虽然高热不退,但全身冷汗不止,声低息短,肢冷,脉

浮大无根,知其内寒之所在,己显阳脱之象,发热面赤则为戴阳之证

。结合前服寒凉不效,认定为真寒假热之“戴阳证”,急用白通汤回

阳收纳,但因阴寒格拒,初不显效,后于方中加猪胆汁、童便反佐,

服之方验。可知此证反佐之道不可忽也。
    8.“阴阳交”——益元汤
    汗某,男,15岁。发热不退巳近1个月,夜重昼轻,汗出不止,

有时汗净而热不退。服西药解热剂,热虽暂退旋又复热,且热度极高

。目视不瞑,烦躁不安,喘促气微,汗出如洗,急来求余会诊。症见

舌紫而腻.脉浮大而劲,壮热汗出,热不为汗衰,此病名“阴阳交”

。 《内经》论之甚详,属温热病之坏证(逆证),预后多不良。所幸

者尚能饮食,胃气末绝,尚有一线生机。盖汗出热当退,今热不为汗

衰,发热和汗出兼而有之,足证气机不收,阳越于上,故发热汗出也

。肾属水而主五液,若肾水不能温升,心火不能凉降,坎离不济,阴

阳不交,升降失司,则为此病所以至危之理也。王叔和云:“汗后脉

静,身凉则安;汗后脉躁,热甚则难”,“但若治之得法尚可挽救。

治法当在通阳交阴,使气得收,津液能藏,俾能热退汗敛,则病可愈

也.乃用《张氏医通》益元汤加猪胆汁,勉力救治:
    附子6Og,干姜12g,炙艾叶9g,麦冬12g,甘草3g,炒知母6g,

炒黄连3g,西洋参9g,五味子10g,生姜3片,大枣3枚,葱白3茎,猪

胆汁1杯,分3次调入药内,点童便数滴为引。此方以附子、干姜温肾

培其本元为主,辅以艾叶温肝暖肾,佐麦冬、知母、黄连清上焦之心

火,借以育阴退热;西洋参、
麦冬、五味子能益气、止汗、润肺、清心、滋水;葱白通阳交阴,童

使引热下行,加胆汁之苦降导药力入于丹田。此方原治面赤身热,不

烦而躁,思饮不入于口.阴盛格阳之戴阳证。今借用是方以治此证,

甚为恰当。因方中附子、干姜、甘草四逆汤也,西洋参、麦冬、五味

子生脉散也,合以艾叶、生姜、大枣保其精也,黄连、知母、猪胆汁

、童便攻其邪也。一攻一守,保精攻邪,庶使正能胜邪,则热自退,

汗自收也。
    上方于是日上午服后,下午5时许,其父来告:“服药后,眼已

能闭、热亦稍退,喘促较平,汗出减少。”遂将原方附子加至120g,

嘱其再进1剂。服后深夜汗收、热退,喘促全平,请症已减。旋又下

肢水肿,遂予白通汤调理而愈。观此病之所以得愈,全赖能食,胃气

未败也。
    白通汤系交阴阳之方,亦即交水火之方。附子补先天之火以培元

,干姜温后天之土以暖中,葱白能引心火下交于肾,附子启肾水上济

于心。水火既济,阴阳互根,而得其平秘矣。故对“阴阳交”之证,

亦可先投白通汤,若服药拒纳,以益元汤加童便反佐为治。
    另治李某,男,43岁,亦患上证,症状与之同,唯烦躁较甚,脉

空大而散,舌润苔白腻,满口津液。病已半月,幸能食。投以白通汤

,烦躁止而神安,热退而汗收,周身旋出斑疹。经用三豆汤加乌梅、

桑叶、薏苡仁服3剂即愈。越3年复病,症状同前。先延二医诊治,一

用小柴胡汤,一用白通汤.均无效。复延余诊.询其不能饮食已6日

,断为胃气已绝,不予书方,果次日而亡。
    点评:“阴阳交”一证,《素问.评热病论》曰:“有病温者,

汗出辄复热而脉躁,疾不为汗衰,狂言不能食,病名阴阳交,交者死

也。 ”人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精,今邪气交争于骨肉而

得汗者。是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热,复热者,邪气也

。汗者精气也,今汗出辄复热者,是邪气胜也。不能食者,精无俾也

。病而留者,其寿可立而倾也。且夫热论曰:“汗出而脉尚躁盛者死

。今脉不与汗相应,此不胜其病也,其死明矣。狂言者是失志,失志

者死。今见三死,不见一生,虽愈必死也。”
    所谓“阴阳交”系指阳邪交于阴分,交结不解,消耗阴气所致,

为温热病中的危重症侯。汗出而热不去,死有三候:一不能食,二脉

躁疾,三狂言失志,故曰“三死”。但临床上有阴气被耗所致“阴阳

交”,亦有阳气外越,气机不收所致“阴阳交”。症侯不同,治法殊

异,临证时须细心审查,不可误治。本病预后之好坏,全在是否能食

,以判断胃气有无,有胃气则生,无胃气则死,这些经验是很宝贵的


    考益元汤出自明.陶华《伤寒六书.杀车槌法》,由熟附子、干

姜、黄连、人参、五味子、麦冬、知母、葱白、甘草、艾叶、生姜、

大枣组成,临服入童便3匙,顿冷服。主治伤寒戴阳证,症见面赤身

热,头疼,不烦而躁,饮水不得入口者。此是元气虚弱,无根虚火泛

上而致戴阳证。戴氏此方重用附子是为特出之处。《张氏医通》中未

见益元汤记载。
    9.失血——干姜附子汤
    吴某,男,74岁。因头顶部外伤流血过多,入某医院急救,经用

冷水洗涤创口后.进入昏迷状态,且寒战不止,求治于戴氏。现症见

:蜷卧,血虽止而目瞑不语。检视创口,正当颠顶部位。舌淡青滑,

脉沉。证属阴寒重症。急用峻扶元阳,驱散阴寒,温暖血脉为治,方

用大剂量干姜附子汤:
    附子120g,干姜30g。急煎急服,2剂。服1剂后寒战止,再服1剂

,神识转清。因患者年老体衰,元阳本虚,非大剂连服,不能尽功。

续以附子汤、四逆汤调理旬日,逐渐平复如初。
    原按:颠顶乃督脉与厥阴肝经会合之处。督脉为阳脉之海,寒气

侵入,阳气抑遏,故发寒战。厥阴乃多血少气之经,流血过多,气随

血散,寒气侵入,阳气困顿,心窍不宣,故现昏迷。治疗关键在于峻

扶元阳,振奋全身气机,故用大剂量干姜附子汤。附子温下焦之元阳

,干姜培中土之生气。药专力宏,量大效速,凸显火神风格。
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