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主题 : [转] 附子功效与主治发微
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0  发表于: 2013-10-20  

[转] 附子功效与主治发微

现代本草著作或中药学教材一般将附子功效概括为:回阳救逆、补火助阳、散寒除湿;主治概括为:亡阳欲脱,肢冷脉微,阳痿宫冷,心腹冷痛,虚寒吐泻久痢,阴寒水肿,阳虚外感,风寒湿痹,阴疽疮疡。其实附子功效、主治甚广,这样的概括远不能反映全貌。
附子具回阳救逆特效,亡阳证必用附子,且用作主药。
附子具补火助阳卓效,阳虚证一般均可用附子,也应当用附子。
当然,阳虚证有具体表现的不同和程度轻重的差异,喜用附子者往往均用附子,通过配伍与剂量的调整来调整附子偏性的大小与方向。但是畏用附子者,往往用其他补火助阳药来代替附子。笔者认为,古今文献显示附子可用于内外妇儿各科病症所表现的阳虚证,附子既有卓效,应该用作阳虚证的主药(或曰基 础用药),再通过配伍与剂量的调整,使之恰如其分,而不应该畏而不用。
附子具有散寒卓效,寒邪入侵或寒从中生引起的证候一般均可用附子,也应当用附子。
这些证候,前者如中寒、寒气霍乱、寒气腹痛、寒气呕吐、外感寒邪泻、寒凝胃口而痛、寒痹,后者如寒积腹痛、积寒泄泻、胃寒呕吐。有关的病症未作详尽查考,以上病症均引自《症因脉治》一书,不过举例而已。当然,寒邪入侵与寒从中生有时也不易区分,两者的发生又往往基于患者的阳虚体质,特别是寒从中生与阳虚体质更有着明显的因果关系,因此笼统的可以称作‚虚寒‛。附子散寒、助阳均有卓效,因此对于‚虚寒‛是必选之品。
附子具有止痛功效,对于以疼痛为主要表现的病症起到对症治疗的目的。
附子具有止痛卓效,效果虽比川乌、草乌略差,但毒副作用也略小。现代临床所用一般都已经过炮制,常用剂量下这三味药都是安全的,而效果基本也差不多。但附子还有补火助阳作用。故寒邪引起者(其实风寒湿邪引起的均可以,下文还要谈到),附子、川乌、草乌均可用,严重者可联合用;虚寒痛证,则附子更适合。对于热邪引起的疼痛,通过配伍清热药,去附子之热性,存附子止痛之用可也。当然川乌、草乌也可用。
附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀功效的讨论。
附子用于中风。中风,唐宋以前多从外风立论,唐宋以后以内风立论居多,元代王履将中风分为两类,外风引起者为真中风,火、气、痰引起者为类中风,近代以来则又多用平肝熄风之法治中风。观唐宋前治中风的方剂,小续风汤类方可推为主方。小续风汤出《小品方》,由麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、川芎、杏仁、附子、防风、生姜组成。小续风汤的类方经笔者初 步查找大致有35首。这些方剂主治不一,除治中风外,还有治疗痹症、脚气、惊风等病症的。初步看来,主治中风的方剂有22首,而用附子的有12首。这些古方用附子是何用意,制方者并未作说明,明清作方论者有‚附子直入少阴,搜逐在里之邪‛,‚阴淫寒疾,故佐以附子‛,‚用附子者,既可助补药之力,又能济麻黄以行表也‛等解释。这样的解释从字面看来,均能成立,但是否符合续命汤治疗中风这一对特定的方义与病机,还很难说。若从不用附子的10首续命汤类方来看,其中有9首均用石膏,石膏清热与附子温阳正相反,则‚阴淫寒疾,故佐以附子‛似可成立。但是前述用附子的方剂中有1首是附子与石膏同用的。则此方用附子又该作何解?再联系到治中风较有名的方剂如三生饮(出《易简方》,由南星、川乌、生附、木香组成)、桂心散(出《太平圣惠方》卷十九,异名如解语汤、资寿解语汤颇有名,由桂心、羌活、防风、附子、天麻、羚羊角、酸枣仁、甘草、竹沥组成)、羚羊角散(同名方甚多,含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《太平圣惠方》卷三,名见《普济方》卷八十九者,由羚羊角、独活、附子、生姜、竹沥组成)、附子散(同名方甚多,含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《圣济总录》卷六者,由附子、白附子组成),似乎附子治疗中风还是比较常用的。那么,该怎么来概括附子的这一功效呢?能否说附子与麻黄、防风等一样具有祛风功效?这是值得讨论的。潘华信先生曾提出附子有化瘀逐血、疏通血络的功效。结合《本经》附子‚破癥坚,积聚,血瘕‛之说,这也是说得通的。笔者的意见是,说附子‚祛风‛,或‚化瘀‛,都可成立。因为‚功效‛只是根据‚主治‛而作的一个符合中医习惯说法的概括,主治是本,功效是末。但是,由于功效可起到提纲挈领的作用,所以功效排在前,主治臵于后,人们误以为功效是本,主治是末,以至于本末倒臵了。所以笔者认为,了解附子能治中风,才是重要的。当然还需要进一步研讨,附子何以能治中风,即到底是具有什么功效。但这是颇难的。因为中医学的方法是黑箱的方法,人们不过是根据外在的表现来推断它的内在机理。恐怕一时间是不能明了的,倒不妨把‚祛风‛、‚化瘀‛两种说法都予以保留。下面的讨论也持这样的基本思路。
前面提到附子有止痛功效。附子是治疗痹症、头痛的常用药物。痹症,一般认 为由风、寒、湿、热等病因引起,有行痹、痛痹、着痹、热痹等区分。但事实上这些病因常是纠结在一起的,很难明确区分。因此,一般就把痹症分作两大类:风寒湿痹、风湿热痹。所以不能狭隘地把附子看作只治寒痹(即痛痹),事实上是风寒湿痹的要药,而且正如前面已说过的,附子也可治风湿热痹。而中药书把治疗痹症的药物称作‚祛风湿药‛,乌头即归入这一类。如前述,功效是基于主治的一种概括,那么也完全可以说附子有祛风湿的功效。至于《千金方》卷八的附子酒是附子单味药以酒渍之,《普济方》称能‚祛风除湿,温经络散寒邪‛,则把祛风湿、温经散寒全说到了。至于说到头痛,病因主要也有风、寒、湿、热等区别。但考虑到头痛久不愈称头风,说明古人还是颇重视风邪的,而治头风的方剂附子很常用,且有单味附子外治沐头中风,似也可说附子能祛风,当然按一般的认识说附子祛寒也未必说不通。古人就说过寒疾用附子逐寒,风疾用乌头去风。(见《本草纲目》)但这说得过于绝对,也没有临床实用价值。
水湿痰饮本一体,病痰饮者当以温药和之,湿非温不克。古来治水饮的方剂多借助附子辛温之性,说附子利水、化饮应该可通。现代多位名医用附子治疗湿温取得了良好效果,笔者在《危症难病倚仗附子》一书中有详细介绍。傅梦商先生在暑湿郁蒸或脾胃湿热见脉濡舌黄时用附子辛热走窜,开郁达邪,穿透湿热屏障。孙浩先生治湿热水肿,用附子燥湿通阳,湿化使热无所附,阳通则小溲自利。看来,无论寒湿还是湿热均可用附子以燥湿。吴绶说附子‚逐冷痰‛。古代还有不少治疗眩晕的方剂,也用附子,如附子汤(方出《普济方》卷一一六,由生附子、生姜组成)治一切风疾痰眩,结合前面引用的三生饮,可认为附子能祛风、除痰,或曰祛风痰。
至于附子有行气化瘀功效,似可从《本经》‚破癥坚,积聚,血瘕‛中悟出。后世治癥坚积聚的方剂用附子的很多。《博济方》卷二之顺元散(由乌头、附子、天南星组成)主治一切气。《苏沈良方》卷三之顺元散(由乌头、附子、天南星、木香组成)能温里外,和一切气,通血络。《本草纲目》附方用附子煎汤入沉香汁,能升降诸气,此即《医方大成》顺气沉附汤。可见,说附子行 气化瘀还是可以成立的。
以上虽以较多篇幅讨论了附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效,但其实讨论功效并非主要目的,真正要紧的是提供给我们用来概括功效的主治。附子的主治,是实实在在的,是临床上最实际的东西。而我们之所以试图概括功效,是为了便于把握纲领。
附子用于寒热错杂证以及引火归原的功效
真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚三种情况,纯从理论上讲,是无疑义的。既然人体是真寒,或一部分表现为寒象、阳虚的,自然可以用附子。所以,这些证候作为附子的主治,和附子治疗这些证候时所拥有的功效,是没有问题的。但是,这些证候的具体表现,却是一个疑难问题。而且还牵涉到古人其他相关术语的表述,和对有关方剂的理解,实际上并不那么简单,需要特别加以讨论。
真寒假热,既有真假,就可知这是最疑惑人的,难辨别的。
寒热错杂,一般有寒实与实热错杂、寒实与虚热(即阴虚)错杂、虚寒与实热错杂、虚寒与虚热(阴虚)错杂四种情况。虚寒与虚热(阴虚)错杂也就是阴阳两虚证。这些错杂的证候的辨别也同样不是件容易的事。
上热下寒证,这是纯从表现而言的一个概念,临床主要见上部的热与下部的寒并存。真寒假热的戴阳、寒热错杂、阴阳两虚均可表现为上热下寒的情况。本质不一,而表现相似,自然难以辨识了。
再来看一个与之相关的概念——引火归原。一般认为附子具有此功效。那么什么叫引火归原?《简明中医辞典》对引火归原的解释是:‚治疗肾火上升的方法。肾火上升表现为上热下寒、面色浮红、头晕耳鸣、口舌糜烂、牙齿痛、腰 酸腿软、两足发冷,舌质嫩红,脉虚。‛显然,只要了解肾火上升的含义,就可知引火归原的含义了。问题是,看了肾火上升的表现,还是不能明白其本质到底是阴阳两虚还是真寒假热。其实,除了这辞典里的定义,还有人认为引火归原是治疗阴虚证的,那歧义就更多了。因此,引火归原的确切涵义尚无定论,而这也就影响了我们对于附子的认识。
再有,一些方剂的功效主治也令人难以捉摸。比如通脉四逆加猪胆汁汤,用猪胆汁,如果说是反佐,那么主治的还是真寒假热证;如果理解为益阴,那就是治疗阴阳两虚重症——阳亡阴竭了。又比如,全真一气汤(出《冯氏锦囊》)主治云‚阴分焦竭,上实下虚,上热下寒,阴竭于内,阳越于外,斑疹热极烦躁,上喘下泻。中风大病阴虚发热,吐血咳喘,一切虚劳重症。‛其主治的到底是阴虚、阴阳两虚还是阳脱(真寒假热)?‚阳越于外‛以及‚虚阳浮越‛这类术语到底是何所指?再如金匮肾气丸,历来众说纷纭,一般认为本方主治肾阳虚衰证;有人认为本方引火归原,主治虚阳上浮的真寒假热证;也有人认为本方引火归原,主治阴阳两虚证。令人莫衷一是。
这些问题纯从理论上讲,还是容易明白的。但是实际看来,古人的表述、概念的真正内涵、辨识证候的具体指征,都还存在很多问题,现在看来还难以取得共识。笔者认为,只有经过全面系统地整理历代文献,才可能有一个比较清楚的认识。而这些文献大多与附子有关,即涉及附子的本草、方剂、医案文献。现代医家如吴佩衡、邹云翔、贺鼎言诸先生对这些问题有较多实践和探讨,但还是不够的,这是一个值得深入研究的课题。在这里,也只能作一个初步的引论,并不下结论。
附子助补益药、清热药增效
虞抟说附子‚能引人参辈并行于十二经,以追复其失散之元阳……引当归、芍药、川芎辈入血分行血养血,以滋养其亏损之真阴。‛张景岳说附子‚善助参芪成功,尤赞术、地建效‛。古人已有附子助其他药物增效的认识。笔者再阐 述如下。
附子可助补气药增效,用于气虚证。因气虚为阳虚之初,阳虚可由气虚发展而来。故气虚证除用补气药外,即可稍用附子温煦其气。附子也可助补血养阴药增效,可用于血虚阴亏证。张景岳曾说‚善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭‛,左归丸中即用鹿角胶。傅梦商先生常在养阴补血的基础上少佐附子,治疗血虚阴亏证。再举王德光先生的一则医案。曾治一高血压患者,一派阴虚阳亢之象,并无阳虚阴寒见症,但用滋阴潜阳方剂无效,‚无者求之‛,加入小剂量附子,反起到‚阳生阴长‛的作用,使疗效彰著。
附子与清热药同用的机会很多。一方面是患者表现为正虚邪实(即虚寒与实热夹杂,这在前面已讨论过)的局面,这是无疑义的。另一方面,考虑到正与邪是一对矛盾,扶助正气有助于祛邪,也可考虑用附子。一般可以了解患者过去的体质情况,了解发病的经过,病程长短,再作出决断。如果素体强健,且处于感受邪热之初,一般不用附子。否则,可考虑用附子。比如一些慢性感染性疾病,如表现为正虚(气虚、阳虚为主)实热的,自然可用附子;如不表现出正虚,只见实热之象,但病程比较长,也可考虑用附子振奋人体正气。有医师用黄连解毒汤加附子治疗波伏热12例取得良好效果。作者把附子的用法称作‚反佐‛,但文章过短,令人不得要领。(见《中医药信息》,2004年第3期)但至少说明实热证还是有附子的‚试用机会‛的。至于湿热证和以疼痛为主要表现的热证,也可用附子,前面已讨论过。
附子是否有双向调节作用
前面已经讨论,附子可用于真寒假热证(假热)、寒热错杂证(挟热),和纯粹的热证(虚热或实热)。
换句话说,不管真热假热,附子均可用。但一般都承认附子药性大热,这里似乎存在着矛盾。现代有一位名医干脆否定了附子性热之说,这真有点惊世骇俗,他就是东阳金希聪先生。金先生援用大量仲景方剂及后世方证明,相反的症 候均可用附子治疗,附子实有双向相反、调整机能之功用,阴证阳证均堪应用。而‚阴胜格阳‛、‚引火归原‛、‚同气相求‛、‚甘温除大热‛诸说,是限于附子偏热之说而作的不得已的解说。赵献可以金匮肾气丸一方治天下之病,大遭名家无限诋毁,亦因不明附子有消阴翳、制阳光相反之功也。金先生此论,闻所未闻,颇有点颠覆从前的味道。使我们警醒,使我们思路大开,使我们不得不重新审视以前的思路。不过,笔者有一点不同看法,即金先生引用的仲景方都是复方,虽治疗相反的症状,却可视作复方中其他药物的效果,不能就认为附子有双向调节的功效。且金先生引用的部分材料笔者还未能查找到原文。但是,这并不意味着就冒然否定金先生的观点。相反,应予以重视,在全面占有古今文献的基础上,再进行深入探讨,同时在临床中加以试验。在这里,只是把金先生的论点重点推介,希望引起读者的重视和讨论。
以上我们从八个方面,对附子的功效、主治作了比较细致深入的讨论。如果小结一下,则附子的回阳救逆、补火助阳、散寒、止痛功效可以肯定;祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效相对可以确定;附子助补益药、清热药以增效的作用、‚引火归原‛的作用还是值得讨论的;是否具有双向调节功能,更是应该进一步深入研究的。  



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