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主题 : 厥阴病的奥妙和乌梅丸之秘密
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0  发表于: 2015-03-08  

厥阴病的奥妙和乌梅丸之秘密

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厥阴病的奥妙和乌梅丸之秘密
  江西中医学院 刘英锋教授
下面按照生理病理以及治疗方法把厥阴病进行阐述,重点从三个方面:一个是厥阴主证病机特点,这个我们要深挖其内涵,就像李老用四逆汤治疗阴证一样,他对格阳证有独到的认识;第二个是厥阴主方用药特点;第三个是寒温杂病类证对比,它有衍化,我们怎么来驾驭,所以这里我们想从乌梅丸慢慢衍生出乌梅类方,实际我看临床上很多经验都是有技巧。就是后面吕英教授讲的里面也有乌梅丸的例子。首先我们从厥阴主证病机特点来看,其核心理论为阴阳往复、动荡生风,一提到厥阴我们就知道,其从阴阳论为“两阴交尽,一阳初生”;而从六气论则为“厥阴之上,风气主之”,那么请问,阴尽阳生与“厥阴之上,风气主之”有什么关系,也就是说阴阳的变化跟六气之间是什么关系。这个从阴阳气化上来说则是:阴进阳退则寒生,整个趋势在寒化,反过来,阳进阴退则热长,那么这跟风有什么关系呢,阴阳往复之间则风气乃生,它的日常例子就是我们扇扇子时左右摆动则风生,这个既是生理也是病理,就看它的阴阳是如何往复的。生理上是由阴出阳,而此过程是阴阳协调,相互配合而形成一种摩荡之势,这种就像和风吹习,很柔和,这个传统文化称之为阴阳摩荡,就是擦肩而过,可蹭到,但是不阻碍你,而带动你。这个和风我们外在可以感觉到的就是晨风习习,就是阳光刚露出一点时的微风,这种状态就充满生机。病理上是阴阳出入之机不顺了,卡住了就不能和畅交往,中医讲阴阳不光讲对立,特别讲和合,不能和合交往,就形成动荡、冲击、碰撞,这种碰撞也会形成风,这个风中医称之为贼风,有害之风,这种损害就对内脏形成种种干扰,这种干扰不是单向的,不是我们想的阴虚阳亢就消耗阴液,寒风凌烈就煞伤阳气,而是形成错杂动风之势。所以在厥阴病风气为盛,这种厥阴风木比较具有特点,它不是单纯的寒风也不是单纯的热风,而是寒热虚实错杂之风,当然厥阴风木的核心离不开肝,因为厥阴两经是足经司令的,那么肝经司令会形成风,为什么会寒热错杂,这个跟我们前面讲的阴阳进退有关系,同时也跟风木本身特点有关系,因为风木是生于水而生火,水生木,木生火,所以这个风它是由水而生,但自己却能自行生成,所以它一变化以后就能引起水火的异常,因此它一动很容易同气相感二气,因此就会引起寒热错杂的现象。而虚实错杂则是因为肝为将军之官,特点是体阴而用阳,其用易亢,其体易虚,阴体很容易消耗,阳气很容易浮动,这样就容易出现虚实错杂的状况。这是形成厥阴寒热错杂的生理基础,所以通过上述的理论追述,我们应该这么说,厥阴主证阴阳错杂,肝风内动是其重要的病机。太阴也有寒热错杂,就是后世的连理汤;而厥阴的寒热错杂则是在寒热错杂中夹有动风,因此阴阳错杂动风是厥阴主证中的主证,特色中的特色,不同于一般的寒热错杂证。
上面是理论上的总述,那么理论反映在临床上,我们如何在临床发现这个现象的存在,这就是我们讲的临证特点。那临证特点是什么?当然,顺理成章应该是厥阴的提纲,凡六经提纲都反映它主证的主要表现,这是厥阴提纲的治疗意义。而厥阴提纲反映的是什么呢?这些症状分析非常有意思,厥阴提纲有肝风内象,“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”从这些表现来看,何以见得跟肝有关系,何以见得跟风有关系,这是一方面,也是厥阴篇之所以争议颇多而难解的地方,我们目前最简单的解释是上热下寒,夹有中虚,虚实错杂,表现的多为脾胃、肠道症状,怎么就能说这就是肝病呢。在提纲证里头,肝病、风动的表现确实是扑朔迷离,我们知道,风性主动,肝风动就必须显示动象,可这里的表现显示了风象了没有,应该说有,我们下面有分析,它不是一般的风象,它是错杂动风的表现,因为这个风象的形成机理我们前面讲的是阴阳动荡而乘虚内窃,这句话是什么意思,就说它不像阳亢化风一派有力,也不像阴寒致风一派收紧,也不像纯粹的虚风,寒热混杂、虚中夹实,其风动的特点是想动却动不起来,它的风动不如实风之有力,不能外彻体窍,不能到达四肢就也就不能引动筋脉,我们看到的抽搐、僵直、头摇摆,都是跟筋脉有关系,所以就没有这些表现,只能乘势内扰、攻冲于胸腹脏器之间,且全是自觉症状,也就很麻烦,不易为人所发现,这是内动的表现,所以肝风内动严格讲应该讲它动于内而不是涉于外,像我们通常讲的肝风内动而手足抽搐,准确应该说是肝风内动充斥于外。第二个它的表现都是脾胃肠道,为什么不表现为胁痛呢。因为肝为将军之官,脾气刚暴,将军一发毛病之后就会恃强凌弱,就会去侵犯其他脏器,所以肝木逆乱多以他脏受害的姿态出现。因此,善治肝病者,不单循经走行,要懂得肝脏与其他脏器的关系,那么像厥阴提纲里面的例症,叶天士对此就明指这些“全是肝病”、“皆肝厥内风”所致。所以它的提纲证应该是肝风挟寒热,乘虚扰动内脏之象!就是说肝风内动是内脏而不是肢体受扰。
我们怎么能从提纲证中读出这么多意思,大家可以看看讲义,我这里有这样一段话,这个就解释了厥阴提纲症状产生的机制,下面逐条分析。
第一条,肝风横犯中土,消津耗营,则消渴易饥,甚至传为风消。什么意思呢,就是说消渴并不完全是因热所致的,而是风的消渴,这就像我们潮湿的衣服通过风可以吹干一样。消耗津液的表现就是渴,消耗营阴表现就是饥。我们如果一顿饭不吃,就会心里发慌,就是嘈杂,中医讲“仓廪之官”不能藏谷,要全部消耗掉。何以说这里头是风的消耗,而不是热的消耗呢?当然不是说没有热,确实有热,就是虚热,这个在临床上我们要仔细观察消渴的特点,它这个消渴有渴喜冷饮,同时它也有渴喜热饮,渴喜热饮我们知道是阳气不化,都可以解释,要么是寒,要么是热,因为寒热错杂嘛,可是还有渴欲饮水但不择冷热,就需要水,冷热都可,这是第三种情况,还有第四种现象是口渴多饮,如果真的是热消津液,应该是口渴而小便赤,他喝了以后通过出汗蒸发掉了,小便不会多。但是这种口渴却是水一喝多就小便频数,这几种现象在临床上都存在,这几种现象我们在后面的例子都有讲到。它们是不同的消渴,用乌梅丸加减有效,为什么呢,因为它是风消津液,或挟热重,或挟寒重,或寒热并重,如果风挟热重,当然渴喜冷饮,如果风挟寒重,当然喜热饮,如果风重而寒热均不重者,寒热皆可,如果虚偏多,就饮多尿多。所以要仔细追问厥阴的消渴,它既不像白虎汤的口渴喜饮,也不像肾气丸、真武汤的口渴喜饮,它可以夹杂,甚至可以一段时间想喝冷的,一段时间想喝热的。这里就有些专家提出如果是湿热也可以,热重者喜冷饮,湿重者喜热饮,怎么辨呢?如果是湿热的口渴,饮多必心下胀,而这里毫无胀满,这是和湿热的鉴别。
上面是讲消渴,接下来是易饥。易饥何以为风消,我们讲胃火有余,消谷善饥,可是这个人易饥却不能消谷,因为这个饥是风乘脾土、消耗阴津所致,它不是胃火盛,所以你把谷子给它倒下去,它消化不了,并不是胃火的原因,甚至胃还受到肝的损害,胃气不能正常运化,甚至还会呕吐,所以要记得它的特点是“饥而不欲食”。但是它也是有变化的,它有时候也会饥而能食,这个在于轻重的问题,如果风轻热盛,火热犯胃的胃火证,它也能食;另一种就是胃口很好,他说我什么都想吃,就是不敢吃,一吃就肚子胀,一吃就拉肚子,你说他脾胃虚那为什么那么好的胃口,这也就需要跟脾虚证的鉴别,我们讲到下利的时候,肝乘脾的下利和脾胃虚的下利怎么鉴别,脾胃虚的下利是不知饥而不欲食,肝乘脾的下利是能饥,吃得多拉得多。
这个是易饥,第二条讲呕吐,我的解释是风木克脾土、气伤胃逆则呕逆不食,甚至吐蛔。甚至吐蛔,这句话是把食则吐蛔拆解,食则吐,因为临床上我们看到很多呕吐没有蛔虫,这个症状一定要破开,不破开大家就认为厥阴病就是蛔虫证,厥阴病就是治蛔虫的,那么随着生活条件改善,蛔虫病越来越少,那乌梅丸就没有用了,实际上治疗很多非蛔虫病的呕吐效果非常的好,那么为什么仲景后面会加蛔字呢,是突出气逆之盛。我们通常胃损伤的呕吐是什么特点呢,胃中难过,然后想吐出来,吐完了就感觉舒服了。而它的特点是胃中无物,仍然想呕,这就是肝犯胃的特点,所以鉴别诊断学称它为干呕,就是有物而呕由胃气致病,无物而呕由肝气致病,刚刚讲的异常肝气有上冲下冲横逆之区别,上面讲的是上冲,它在上冲的过程中就导致不能进食,一吃就吐,厉害的会把肠中蛔虫吐出来,我们叫翻肠倒胃,你把胃里东西吐出来不就好了吗,不行,它要把肠子里的都要吐出来,什么原因呢?就是因为肝作怪,因为它乱来的,你没有东西它也让你吐。这种呕吐在临床实践中很有特点,最大的特点是他感觉有气上冲,这是最有代表性的,肝气上冲,进而也有食入即吐的特点;还有一种痛甚则吐,就是胃里一痛就想吐;还有一种眩晕作呕,后面我们都有例子,这些都反应了肝犯胃的特点。当然这个里头有的是单纯的胃气上逆,有的是肝风上逆,有的是挟寒而作,有的是隔热而作,像食入而吐就是膈热而作,仲景讲食入即吐为膈上有热;痛甚而呕是寒盛于里,这个是根据它的寒热错杂不同而有不同的表现,也是厥阴提纲证难以理解的地方。
还有的是下利,它不呕,这是什么原因呢,是肝风不上逆,转而下行,所以它不呕吐也用乌梅丸,有呕吐也用乌梅丸,这是因风气的变化而致的,所以呕逆是主证,吐蛔是旁证,一旦这个呕吐有吐蛔,十有八九是肝气所致,绝对不是胃火所盛,因为吐蛔说明呕吐呕得非常深,所以我所治疗的例子没有出现吐蛔的,在我附的叶氏医案里就有吐蛔的,这个以前的很多,现在就比较少,当然也有蛔厥致呕的,它不是因为呕吐吐蛔的,而是因为蛔厥了以后再发生呕吐,先厥后呕,当然乌梅丸两者都可以治。
那么第三条就是气上撞心,这是什么症状呢?解释是这样的:若肝风上逆心胸,挟热冲心,则自觉气上撞心,甚至入肺而欲发奔豚,就是感觉有股气在冲击心脏,这个在陈修园的书里头就有写到用乌梅丸治疗因肝气所引起的奔豚。那么这个临床上的观察实际上它有轻重之分,比较轻的是冲撞心,再重一点是气上撞胸,再重一点气上冲咽,再高的就是上冲于面,所以冲心是最基本的,当然也有轻微的,轻到什么程度呢,它有上冲之势而病人难以自诉,它说不清,就自觉心脏一跳一跳,就是放不下来,他会形容这心老是跳,快跳出来了,所以这个气上撞心真正是自觉有气上冲于心胸之处,而这个症状会带发很多其他症状,比方冲心会引起心悸,所以后面案例三就讲乌梅丸治疗心律失常的病人,乌梅丸治心律失常,特别是心神经官能症,器质上没有问题,为什么呢,因为它不是心脏自身的毛病,就像我们前面讲的肝气上逆,它胃没毛病,而是肝有问题。所以从肝治心律失常,这个中医很有特色。还有如果冲胸会引起呕吐,冲咽会引起咳嗽,这个也有治疗咳嗽的例子,我在查文献的时候就看到治疗顽固性咳嗽的,还有上冲于面,见热气上冲面背、出汗等,这是因为肝气妄动,它最直接影响的是冲脉,冲脉是最相关的,甚至会影响到督脉,其实影响督脉的例子很多,比如说突发惊厥,轻者抽搐,重者颈项强直,再重的角弓反张,严格讲是肝风上乘于脑而影响督脉的。
那么第四条就是下迫腹中,挟寒乘脾,则下利不止,甚至及肾而成久利、肢厥。什么意思呢,我们讲风可以挟寒,也可以挟热,但是挟热多数上行,挟寒多数容易下陷,所以比较有代表性的是挟寒则下利,首先侵犯的是脾,甚至会影响到肾,肾主二便,都会引起腹泻,继而还会引发肢厥。肢厥这一症状仲景的条文中没有,但临床上事实所见,特别是厥阴病以厥为主要表现,它完全可以有肢厥的症状,那么根据内经所讲,厥就牵涉到下,牵涉到水。那么这个下利不止、久利也会有很多轻重的表现,表现得比较急剧的是肠鸣下利,“咕咕”就拉肚子,其实这个肠鸣是动象,和脾虚下利实际上是有区别的,用现代医学解释,肠鸣是肠蠕动亢进,脾虚泄泻是肠蠕动不厉害;也有大便反溏,什么叫大便反溏呢,在很多热象中,按道理大便应该是干结的,它大便反而是溏的,这个反溏主要是在热多寒少的时候是以这个为主要表现的,它热偏多了下利及肠鸣症状不会缓解;那么还有便坠急胀,它就是老想解大便,其实没多少大便可以解的,但是总想拉,甚至有**,但**后还是想拉,坠胀,这个它不是以寒热为主,是以风气下盗、肝气下迫为主,当它产生这种变化,就是这样的表现。这些病人往往是不光大便坠胀,他小便也坠胀,像我的导师姚荷生先生就擅长于从肝风下迫来治疗尿毒症、小便无力。
这是下利,下面讲肢厥,有几种肢厥,寒热肢厥者是因为有寒热而肢厥的,这个在案例5及10里面有;有痛甚而肢厥者,这在案例3、8、11里头;还有很轻微的,肢麻指冷的。这个痛甚肢厥者往往是寒证,虚寒较重者。那么肢麻指冷者往往是寒不重,甚至是热偏重的,或者是虚偏重的,它会有这样不同的表现。
那么还有一个症状---心中疼热,我们通常讲心下痛时往往遇冷则甚,那么痛了就不热了,而心中热往往痛得不厉害,什么情况下会既痛得厉害又心烧灼呢,两种情况,一个就是寒闭热,一个就是肝风挟寒热扰于中焦,就会出现痛至甚又烧至甚的,这个在案例三就有,它的特点是心下绞痛得温乃减,得温乃减当然是阴寒之痛,可是它绞痛的同时是心中嘈杂灼热,它一痛起来就嘈杂,痛一缓解就嘈杂消失,是纯寒证么?甚至还有病人越痛越烧灼,这个跟一般的郁而痛不同,它腹部要热敷,痛得厉害要热敷同时心里难受,这就是典型的寒热错杂,因此作为一个厥阴主证来讲,它的寒热错杂是多种形式的。
所以从上面这些厥阴提纲的主证来讲,我们重点解释这些症状,这些寒热错杂的表现正是寒热虚实的错杂表现之中,有肝风内动、扰于它脏的特点,其扰于它脏是因为风动,可以上冲,可以下迫,可以盘旋在中焦,可以变化在任何一个位置,甚至可以出现什么呢,通常我们讲乌梅丸证是上热下寒,粗线条是这样子,可是在临床上呢,它可以寒热错杂于上,也可以寒热错杂于下,当然寒热错杂于中本身就可以,举例,寒热错杂于上,头痛灼热,有灼热感却不能吹冷风,头痛怕冷但是眼睛发热;也有寒热错杂于下,最典型的就是下利便血,一边拉稀一边带血,而且是鲜血,这个在治疗坏死性小肠炎最明显,乌梅丸效果非常好,因为那不仅仅是小肠的问题,中医认为是肝的问题,肝乘于肠;那么心悸也有肝乘于心,咳嗽有肝乘于肺,呕吐有肝乘于胃,下利有肝乘于脾,肢厥有肝乘于肾,五脏皆可以受欺负,这是我们从症状上来讲的,当然如果展开来讲就有很多比较,那么简单地说,我们一般掌握乌梅丸的是,它有寒热错杂相,但是很多时候是你用寒热不足以解释它的怪异性,这个时候大家要注意是有风夹其间,或者风与寒合,或者是风与热合,或者风同时挟寒热,像有些阵发性心下痛,痛得很厉害,得他痛过以后呢,没事了,这当然有些是蛔虫钻胆,但也有些不是,他痛过以后怎么压都不痛,痛起来不得了,这是风的变化所致,这个展开谈没有时间,大家临床可以去观察。
接下来解析厥阴主方的用药特点,你说这些证是肝风挟寒热内扰所致,那在用药上如何体现,在调整寒热的同时要平息肝风,那么首先我们看看治法与选方,它的治法凸显出酸苦辛甘并用,五味里面四味都齐全了,药味最杂,以乌梅丸为例,有酸乌梅,苦连柏,辛的姜附椒,甘的参归蜜,所以它集大寒大热、酸苦辛甘于一身,形成一个杂法杂方,目的是以杂治杂而兼理肝风。具体来说,可以用下面两句话来突出它的重点:辛甘助阳、酸苦坚阴(内经有:“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”),从而形成一个温清并补的效果,就能调理阴阳寒热虚实之错杂,但是在这个的同时,它重用乌梅为君,具体多少,我读研究生的时候还称过,300粒乌梅,它整个方子十味药,占十味药全方的一半,所以用乌梅丸不重用乌梅,你能讲用乌梅丸吗?所以在临床案例报道实际上有些并不是用乌梅丸,实际上是一个泻心汤加减。
那么为什么重用乌梅,就是取其酸性,药性的基本规律:酸收辛散,酸收有什么作用?敛肝熄风。酸能敛肝,肝喜动,约束你使你不要乱动,减少你的摆动程度,使你这个风的力度降下去,这是所有的寒热虚实方都没有的功效,可以说它是独特的技巧,那么我们就知道它与通常治风的方法不一样,通常治风是外风宜逐,内风宜熄,寒风温散,热风清镇,实风制之,虚风固之。它都不是,也就是通常的治法不能起效,因为这是寒热虚实夹杂之风,攻嫌伐之太过,补嫌壅盛有余,温散则助热而上逆,清镇则助寒而下陷。所以仲景条文有“下之利不止”,什么意思,看着病人消渴,气逆于上,哎呀,这个人很热,口气很重,用点苦寒药吧,呦,趴的一下,消渴不止,反而泄泻了,这就出现了肝风下陷的症状,所以要巧妙地采用酸收的办法,酸收有什么好处呢,护体制用,酸既能够酸甘化阴以护其体,又能够酸苦泄热以制其用,虚实两顾而没有攻补之过,所以乌梅虚实寒热都可以用。因此厥阴主证的治法是在寒热虚实兼顾调理之中突出敛肝熄风,这是它的独特治法!
第二点讲一下加减用药,当然中医辨证论治嘛,都要善于加减,要能够扩大经方的应用更要善于加减,可以说,加减是乌梅丸的常规,它的加减可以通过温药、清药、攻药、补药的比例调整,也可以和其他治法的联合,当然原则是要随机化裁,怎么化裁呢,我们知道它寒热虚实错杂,在不同的人身上,寒热的偏重、部位不同,虚实的多少不同,这个时候就要进一步加减。之所以强调变化,是厥阴病多变的特点,厥阴病本错杂,同时肝气与肝风又善行而数变,一变化就出现问题,且风喜兼夹,还能左手挟热气,右手挟寒气,那么这样就使得其主证也富于变化,你比如说消渴,刚讲个喜冷饮的,马上可以给你举个喜热饮的例子给你看,刚讲个喜热饮的,马上举个既不喜热饮也不喜冷饮的例子,你举个消渴的例子,可以马上举个不渴的例子,它风气往下走了,它不往上走了,就表现在下面,那么既然富于变化,那它的证型的变异也很大,因此临床运用上很难固守成方,而加减化裁在所难免。这个如果我们读过叶天士的《临证指南医案》就能看出他的很多加减,像我的老师姚荷生先生擅长于加减化裁,那么我把他们的加减做个初步分类,风重当然是重用酸收,除了乌梅重用之外,可以加白芍、木瓜,这个在后世有一个叫乌梅木瓜汤;热重则用连、柏,酌减辛热药,甚至可以加黄芩、芦荟,甚至可以化裁一个新方,比如《温病条辩》里头的连梅汤;寒重当然要重用干姜、附子,酌减苦寒药,甚至可以加吴萸、肉桂,像叶天士的方里面的减味乌梅丸就是这样;虚重者,减辛散苦燥,加重人参、当归等甘味之品,或加重一些养血健脾的药物,像温病的化裁方里面的人参乌梅丸,这个在虚证中用的很多;如果兼痞实者,可加半夏、枳实,像温病里头椒梅汤,椒梅汤简单讲可以说是泻心汤的化裁,这里也体现了少阳与厥阴的表里关系。
以上是根据几个基本的寒热虚实的偏重的化裁,还可以根据六经的兼并,厥阴可以兼现很多东西,在六经病中,有两经的兼现最多,就是少阳跟厥阴,兼太阳表寒,重用桂、辛,甚至可以合当归四逆汤,我有个案例治痛经,基本就是当归四逆加用乌梅、黄连之类,因为病人有口苦;兼少阳气郁,可加柴胡、黄芩,合小柴胡汤;兼阳明腑热,可加大黄、枳实,合小承气汤,像这个坏死性肠炎里头,有的时候就是要合小承气,为什么呢,就是腹胀;兼阳明寒饮,可加吴萸、生姜,合吴茱萸汤;兼少阴虚寒,重用附子,加甘草,合四逆汤,这个我看吕英教授的讲义里头有类似的案例;兼少阴虚热,重用黄连,这就是连梅饮的衍生,或者加阿胶、生地,就是合黄连阿胶汤;兼太阴寒湿,重用人参,加术,合理中丸;兼厥阴气逆,可加川楝、青皮,合金樱子散,这个的衍生方就是安胃丸,安胃丸的特点就是加大调和肝气的药物。所以在厥阴病的主方,它在温清攻补之中重用酸收,然后是随机调势。
上面讲的是第二大问题,第三大问题就是寒温杂病的类证对比,我们知道六经为人身本有,厥阴也非伤寒独有,寒温病邪、内伤杂病,皆可殃及厥阴而产生乌梅类方病证,但必同中有异、异中亦乎有同。不管什么病邪影响,它首先都是本于厥阴经自身的特点,那么就要先分析就厥阴自身来讲,它的特点就是阴阳错杂之中,正虚阴阳气血均有不足,但以阴血亏偏多;邪实风气同挟寒热,但以挟热偏重。为什么会形成这样的基本特征呢,因为它的生理里头,厥阴手足两经,肝脏本主风木,心包禀心火余气,强弱从化,就形成一种风气司令,中见相火的局面,所以风气易动,相火也容易长。厥阴风动,虽同挟寒热,但风火相煽更易热化。而肝藏血,体阴用阳,阴血易亏,阳气易亢,加上心包与血脉相络,病易伤及血分,且厥阴阴尽阳生之经,故厥阴为病,阳气易长而阴血难平,因此更容易形成风动而热气偏多的局面,这是它的本体。那么根据病因病种的不同,它就有偏重,那么我们举三个代表的方证:
第一是伤寒所导致的厥阴主证,我们讲的乌梅丸证。这个是发于伤寒,因此在阴阳错杂的时候,伤阳较重,伤阳重于伤阴,所以基本看不到什么养阴血的药,除了当归和蜜,而更多的是扶助阳气,所以伤阳较重,也就寒化较多就形成了典型的乌梅丸证。所以乌梅丸证虽然寒热错杂,但以寒为主,虽然阴阳两虚,却以阳虚偏重,所以有些医家干脆就把它当成厥阴阳虚方来用。但我们怎么知道厥阴有自身的规律而不完全取决于邪气的主导,你看它虽然寒邪为病,也会产生动火而挟热、伤气而兼血,寒气怎么会动火挟热呢,正因为肝为厥阴,就会引起相火为害,所以它在耗气的同时,也会有伤阴耗血、热化的倾向。那么它的现症表现,当然就是提纲证比较典型的表现,包括:消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则呕逆,甚至伴吐蛔,肢厥,腹痛,下利久不易止。舌淡红苔薄白,脉细弦无力。这里我提出两点,脉象和舌象,他的脉象舌象没有什么太大的特殊性,可是正是没有太大的特殊性才给出一个特殊的提示,什么意思呢,就是当你发现这个人有很重的热象的时候,比如说心烦口渴啊,汗出多,失眠啊,阴虚有热,是吧,那么看他的脉象应该有个相应的变化,多少应该有这个倾向,可是一看,咦,奇怪了,怎么没有变化,舌象脉象怎么没有体现,这种反差就提示我们是热中有寒,反过来也是一样,我们看病人寒很厉害,疼痛难忍,手脚冰冷,头上冒汗,满脸青紫,可是一看舌质,诶,它淡红的,它的脉象还不会沉细无力,还清晰可见,当然力度是不够的。翻过来讲,当你看到风气在妄动,好像又抽搐又抖动啊,它的脉应该很弦吧,一摸,怎么体会不出弦脉呢,这说明它实中有虚,所以有个反差在那里。那么它的治法特点就很有代表性,辛甘助阳、酸苦坚阴,酸收熄风,平调寒热。用药则以乌梅为君,黄连、干姜、附子、黄柏为臣,人参、当归、桂枝、细辛为佐,川椒、蜂蜜为使。这里我要提示一点,方子有着它的核心构成,你如果说加减经方,怎么才能不要随便加减,我觉得就是核心药物不要轻易妄动,周边药物就可以,比如小柴胡汤,它的核心药物是柴胡,第二圈是黄芩半夏,第三圈是人参,再之姜枣草;而乌梅丸的核心是乌梅,第二圈是黄连干姜,附子黄柏在外面,因为附子黄柏是牵涉到肾的,而黄连干姜首指中焦,这个肝气侵犯上下是以中焦为基地的,所以在症状中是以脾胃为中心的,因此我的想法,开方子开了乌梅黄连干姜,就是在用乌梅丸的思路了,然后再是根据它的虚实夹杂调整,气虚加人参,血虚加当归,热重加黄柏,寒重加附子。
第二个是温病厥阴主证——连梅饮/汤证。那么它的发病机理是温病传至厥阴,内外合热,本身外来之热邪,里头又容易热化,那肯定挟热伤阴是一个趋势,那么挟热伤阴之中也可以伤阳,但是比较轻,而甚至还会走极端,连寒象也会出现,连阳气都没有,但整个趋势是热化占主导,当然也可表现为阴阳错杂而热多寒少,就用连梅饮;而连梅汤来自温病,是纯热无寒,连梅饮是姚荷生老先生根据连梅汤的化裁,就是我们讲的根据厥阴病自身寒热错杂特点,在阴虚有热重通常见到阳气不足,夹有寒症的,就用连梅饮,它的药用变化关键是加了炮姜和人参,扶助阳气,他加这两个药的妙处就在于养阴而不呆腻,清热而不败胃,这是比连梅汤更好的地方,所以我们以连梅饮为代表,那么它现证的特点是热化偏多,包括消渴,气上冲心,心中烦热不寐,饥而不欲食,大便时溏,手足麻痹。舌偏红瘦,脉细弦偏数。这个条文我们取得是《金匮要略》的消渴病篇,它的叫气上冲心,然后是下之不能止,治的是消渴病,而不是外感病,而这个消渴病是以阴虚偏多,以风热偏重,但是同样可以夹虚寒象,这个寒热并重很多见,特别是2型糖尿病,大量滋阴清热的药进去不行,它会大便拉稀,肚子发胀,会食欲下降,用这个就可以起效,所以它的特点呢,比较突出心中烦热,饥而不欲食,你说他阴虚火旺呢,他大便溏,你一试黄连阿胶汤,他就食欲下降,另外可以出现手足麻痹、体倦无力,这个在什么病中出现呢,在甲亢病人中会出现。那么治法上酸甘化阴,辛甘化阳,酸收熄风,酸苦泄热。而重点侧重在酸甘上,而辛味药比较轻。所以重点是酸收熄风,酸苦泄热。这个用药特点,老先生的经验是乌梅必须重用到八钱以上,就是24克以上。
第三个杂病厥阴主证——安胃丸证,这个它没有外感寒热的引导,所以它在寒热虚实错杂之中有着怎样的特点呢?特点是寒热偏向不重,而兼有肝气郁扰的现象。就是兼有肝气不正常的现象,这里包括气冲,也包括气陷,所以在杂病中它表现多的是气上冲,消渴反而不大,这在很多内科病中都有表现,这个就是叶天士《临证指南医案》中的安胃丸证,它的特点是消渴不欲多饮(因为气滞),气上撞心,心中疼热,饥而不能食,食入即吐,胸脘胀满(肝气郁扰的现象),头晕肢厥。舌淡红苔粗紧,粗紧苔的病机就是气不能周行,脉弦关旺,这个脉象弦比乌梅丸证的要多得多,甚至关旺,就是关部偏大偏浮偏有力,我们讲这个脉象象个锥子一样,两头尖中间大。那么它的治法是酸苦坚阴,辛甘通阳,突出一个通字,这个辛味里头包括辛温和辛香,敛肝熄风,和胃降气。安胃平肝,它的代表药物就是川楝子,所以安胃丸中什么是君药,它不像乌梅丸就是乌梅为君,有些时候川楝子会占到君药的位置,但是通常我们认为乌梅川楝子同为君药,那么其他的也有调寒热虚实的,调虚的有人参白芍,调实的用青皮陈皮。
以上这是对类证的鉴别,从此我们可以看出乌梅丸的加减,我们如果能够把后世的方子联系起来,才能真正体会厥阴主证主方的临床应用。那么实际临床应用鉴于时间关系我这里不再展开讲了,建议大家可以查一下文献期刊看看,我这里也初步查了一下,我选了一些什么呢,就是条文中没有这个病的,如乙脑后遗症,因为发热期的时候往往清热啊平肝啊一派的凉药上去,到后面就出现虚实夹杂的情况;还有一个休克型肺炎,这个关于厥证我在研究生阶段曾看过有篇文章,现在一直没找到,很遗憾,好像天津哈尔滨黑龙江的杂志上的,谈什么呢,寒热错杂型休克,他认为就是用乌梅丸,这篇文章非常具有学习意义,可惜一直都找不到,那么这个休克型肺炎是什么意思,我们知道厥证有寒厥有热厥,在任何一个过程中会有寒热错杂的出现,这个时候乌梅丸可以上,在寒厥的发展过程中也会有热化的现象。那么还有很多跟肝风有关的,像惊厥、梅核气,还有很多跟气上撞心有关,像冠心病啊,我治疗一个冠心病很有意思,他一痛就心里烧灼得很,脸上发红,我就用连梅饮加上活血药,效果非常好。
那么还有特别值得重视的,特别是搞妇科的,在妇科的寒热错杂病中,你可以留意乌梅丸的应用,这个我老师用乌梅丸治妇科病真好,特别是出现崩漏而有寒热错杂的现象,采用酸收止血。
好的,讲了这么多,谢谢各位!
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