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0  发表于: 2015-03-08  

常见变证解析

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常见变证解析

□ 朱光 河南中医学院


证,是疾病在某一阶段或过程中病理实质的概括,反映的是病变现阶段的主要矛盾,因而证具有阶段性与动态性。在《中医内科学》中,每个疾病所列举的证型,即是反映了该病在病变过程中常见的病理类型。这些证型之间多数呈现为无直接关联、相对独立的平行并列关系,但也有一些呈现为因果关系,即一个证型是另一个证型演变的结果,此即所谓变证。兹就中医内科常见的变证加以解析。
变证的产生原因
以病因为依据,内科疾病可分为外感病与内伤病两大类。外感疾病包括伤寒六经病证,温病卫气营血病证与三焦病证,都有着各自的传变或演变规律,较为明晰,此不赘言;内伤病以脏腑病证为主体,同时包括气血津液病证与肢体经络病证。由于脏腑及其阴阳气血之间存在着错综复杂的联系,加之病因多种多样,因而在病变过程中发生演变就在所难免。但又因于体质千差万别,经治过程有所不同,使得一些变证发生的规律性远不像外感病那样明显。
一般说来,一个内科病证出现变证,往往发生于以下情况下:

1.邪强正弱 中医学认为,疾病的发生及发展是一个正邪相争的过程,始终存在着正、邪之间的力量强弱对比和消长盛衰变化,并直接影响着疾病的发展和转归,邪胜于正则病进,正胜于邪则病退。因此,变证的发生即意味着疾病的发展与加深,也反映出邪盛正衰的内在基础。

2.脏腑关系 脏腑之间有着生克制化、经络相联、藏泻、升降等的多重关系,因而基于整体观念,任何一个疾病都存在着由表及里、由浅入深、由腑及脏、由经入络、由局部到全身等的理论上的演变可能。但就临床实际而言,发生变证的几率则取决定于病变的性质及脏腑的实际关联度,如“见肝之病,知肝传脾”(张仲景),“脾气一虚,肺气先绝”(李东垣),“五脏之伤,穷必及肾”(张景岳),等等,即是反映了更为常见的脏腑传变关系。

3.体质因素 由先后天多种因素长期作用所形成的机体内在功能状态,即为体质。体质一旦形成,即可决定着发病的易感性及倾向性,如气虚者易于感邪,阳虚者发病易寒化,阴虚者发病易燥化、热化等。在这种不同的背景下,一些病证也会因此发生演变。

4.失治误治 疾病发生之后,所采取的措施直接影响着其转归预后。一般而言,失治会使病变渐深,日趋复杂,误治则更易生变,甚而成为坏证。
变证的发生形式
基于脏腑、经络及气血阴阳的关系,内科病证发生变证除了《难经》所言的“顺传”、“逆传”外,还有更多见的是病变自身的演变。
1.顺传 母病及子和相乘传变谓之顺传。如咳嗽、喘证及气虚感冒中的肺气虚,其实即是脾气虚的变证,这一过程即所谓“土不生金”。又如胃痛、呕吐、呃逆、痞满、泄泻等与肝气相关的证型,均是基于“木克土”的生理关系而发生的犯胃乘脾的变证。
2.逆传 子盗母气和反侮传变谓之逆传。如在虚损痨瘵病中,可见肺病及脾,子盗母气,“久咳,损及中州,食减神倦,则肺无所资”(《临证指南医案》),进而成为难治之候。再如咳嗽中的“木火刑金”、喘证中的“肺气郁痹”,均是“木侮金”的表现形式。
3.自身演变 内伤杂病中,一些病理因素还有着自身特有的演变形式及路径,形成了更为复杂的病理结果。常见的有:
气郁类证。气行则血行,气滞则血瘀,可见于胸痹、积聚等病证;气郁日久,有余则化火,可见于郁证等。
气虚类证。气为血之帅,气虚则无力推动血行,如中风中的“气虚络瘀”;气可生血,因而血虚缘于气虚,可见于心悸、眩晕等病证;中气不足,升降无力则可致痞满,升降紊乱可致呕吐、呃逆,无力托举则日久致陷,可表现为脏器移位(如胃下垂、肾下垂、直肠脱垂等),也可致癃闭,当然气虚未必致陷,但气陷必因气虚;气虚无力固摄,血溢脉外则发为血证;气虚之甚即为阳虚,因而可视阳虚为气虚的变证。
瘀血类证。除气滞外,还有多种病理因素可导致瘀血,如寒凝、热结、痰阻及气、血、阴、阳亏虚等,因而可见多种疾病的发生发展过程中,尤其是“久病多瘀”。
痰湿类证。脾虚失运,停湿生痰,因而言“脾为生痰之源”。痰湿既成,可随其所停而致病,蕴于肺可致咳、喘,阻于胸可发胸痹,蒙于窍可致眩晕等。
水饮类证。阳虚则气化无力,津液因之不归正化而停为水饮。饮停于胃可致呕吐,凌心可致悸动,射肺可致咳、喘。
肝阳上亢。阳亢的病理基础有二,一为肝火上炎,具体演变过程一般为:肝气郁结——气郁化火——肝火上炎——肝阳上亢——肝风内动;二为阴虚,病变过程为:阴液素虚或被耗——阴虚无以制阳——肝阳上亢。一旦阳亢于上,则可发为头痛、眩晕,甚至中风。
此外,阳遏也是较为常见的一个变证,可因于寒凝或湿、痰、饮、水等,阻碍了阳气的流动,进而因失于温煦可呈现局部怕冷,如胸痹中的痰浊闭阻、寒凝心脉,或碍于膀胱气化,致小便不利,发为水肿。
变证的辨治要点
由上述可以看出,变证处于疾病发生之后的第二及其以上的阶段,即病因—病位—病证—变证,实际上是一个虚实及标本转换变化的过程。弄清这种转化关系,对于治疗方案的确立无疑具有重要意义。
相比于疾病的初期或第一阶段,其后的变证治疗显然更为复杂。笔者认为,对变证的处理当注意以下几个方面:
1.既病防变 这是中医防治思想的基本要求,也是中医临床治疗的基本理念。疾病发生之后,病情相对较为简单,这时若处置及时,方法得当,一般即可有效阻断演进,避免变证的发生。如咳嗽因于风寒袭肺,即治以疏风散寒、宣肺止咳,就可防止邪气内陷,变生里证而致病情缠绵。再如肺痈初期,若能及时明确诊断,治以疏散风热、清化痰热,即使不能完全阻止病情发展,但也可以消减痈势,缩短病程。又如臌胀的发病,病机关键是肝、脾、肾三脏受损,气、血、水停积腹中,初涉肝、脾,表现为气滞湿阻,实多虚少,治之较易;日久及肾,表现为脾肾阳虚或肝肾阴虚,实少虚多,病情深重。要做到既病防变,其实还要求医者通过临床实践,逐步谙熟病情的发展规律,不断提高对病证演变的预见和预判能力。
2.标本兼顾 由于失治或误治等,变证由生。此时,变证的病理基础为本,变证本身为标,治疗时不能仅关注于标证,而应做到综合考虑,标本兼顾。如咳嗽的“痰湿蕴肺”证,当以健脾燥湿治其本,化痰止咳治其标。再如心悸的“水饮凌心”证,当以温补心阳治其本,化气行水、宁心安神治其标。又如眩晕的“肝阳上亢”证,当以清肝泻火或滋补阴液治其本,平肝潜阳治其标。只有把变证放在病变的整体、全程中衡量,才能准确把握,处置得当。
3.因人制宜 体质因素在变证发生过程中起着重要作用,其所涉的内环境对疾病的演进一直产生着影响。一个病证通过治疗,即使症状消失,但也只是临床痊愈。如果病理体质未能改变,病变基础依然存在,那么其后一旦遇到合适诱因,即会再次发病。因此,着眼于平素饮食结构、生活方式、性情状态等的调整,不仅是防治变证的需要,更是预防疾病的需要。 zt
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