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主题 : 论坛精彩论文选刊(二十一)
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0  发表于: 2015-08-19  

论坛精彩论文选刊(二十一)



一例不稳定心绞痛的中医治疗
职利琴
陕西省中西医结合医院 
西安市西关正街112号 710082

患者 女性  54岁   反复发作性心前区疼痛4年余,加重2周 患者4年前无明显诱因出现心前区不适、隐痛、沉闷感约手掌范围大小,每次持续约数分钟至数十分钟不等,2周前开始较前发作频繁,持续时间较前延长,约20-30分钟,遇劳累、生气后更明显,现反复发作静息心绞痛,发作时心慌气短、汗出。既往有“高血压病”史10年。体格检查: T  36.1 ℃   P76次/分   R 20次/分  BP 130/80 mmHg,心率76次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,心音可 理化检查: 血沉:29mm/h;血常规正常,肝功 谷丙转氨酶:74U/L 谷草转氨酶:59U/L。发作时心电图: 普遍导联ST段水平型压低均≥1 mm  缓解后的心电图 : ST-T改变。128排冠状动脉CT: 右冠、前降支及回旋支见钙化,共计557.7分右冠开口正常,1段见钙化斑及混合斑,管腔狭窄约50%,2段多发软化斑,管腔狭窄约75%,3段见弥漫性软斑及小点状钙化,管腔重度狭窄约99%(基本闭塞),4段起始见软斑块,管腔狭窄约50%  左主干见软斑块,管腔狭窄约20%,前降支近段见弥漫性钙化斑,管腔狭窄约75%,第2对角支起始见钙化斑,管腔狭窄约30-40%。回旋支近段见钙化斑及混合斑,管腔狭窄约50%钝缘支未见异常。医生建议患者冠脉介入治疗,考虑到风险及经济状况,患者及家属拒绝介入治疗。中医舌脉:舌暗紫苔白,脉弦涩细
治疗:硝酸酯类、β受体阻滞剂及抗血栓 b. 5%葡萄糖250ml加红花注射液30ml,1次/日,共用12天,阿司匹林0.1g一日一次,长期服用;瑞舒伐他汀钙片10mg,一日一次,服用一年;倍他乐克47.5mg一日一次,根据心率加减量;单硝酸异山梨酯缓释片60mg一日一次,疼痛缓解后渐渐停服。 中医辨证为:气虚血滞,治则:益气活血,通络止痛,口服中药汤剂:黄芪30g 当归10g 白芍10g 川芎10g 丹参30g檀香8g 红花10g  桃仁10g 地龙15g 茯苓15g 党参15g元胡15g一日一剂。在此基础上根据患者的具体状况,稍作加减治疗,20天后患者心前区疼痛逐渐缓解   此后一直坚持中药(中医辨证运用丹参饮与四物汤加减)治疗 3个月后,患者仅感活动后疼痛,半年后所有症状消失,
[size=10px][size=2em]    再次复查128排CT:右冠、、左主干、前降支及回旋支见钙化,右冠开口正常,全程见混合斑,1段管腔狭窄约30-40% ;2段管腔狭窄约60-70%  3段正常 4段起始管腔未见。左主干见混合斑,管腔狭窄约30-40%,前降支6-7段见混合斑,管腔狭窄约50-70%,对角支未见异常。 回旋支11段混合斑,管腔狭窄约30-40%。结果表明,治疗前后128排CT发生了巨大的变化,明显减轻。
分析:
这位患者的中药是由当归补血汤、四物汤合丹参饮基础上加减而成,当归补血汤是一首金元时代李东垣所创造的益气补血方剂,由黄芪和当归两味药以5∶1比分组成的,具有益气生血功效,多用于治劳倦内伤,气血虚,阳浮于外之虚热证。随着现代医学科学技术的渗入,发现当归补血汤具有促进造血、调节免疫功能、保护心脑血管等作用。四物汤方由川芎 生地 白芍 当归四味药组成,是以补血调血为主要功用的方剂,被誉为「一切血病的总方」,从四物汤的方义来看,生地甘温味厚,而质柔润,长于滋阴养血,是为君药。当归补血养肝,和血调经,为臣药。佐以白芍养血柔肝和营,川芎为“血中之气药”,其可入血分理血中之气,佐之可和血行气,调畅气血,且川芎和芍药相配合还可缓解血管经挛,增加动脉供血。四味合用,补中有通,滋阴不腻,养血活血,可使营血调和。丹参饮来源于《时方歌括》卷下,主要有[size=10px][size=2em]镇静[size=10px][size=2em]、[size=10px][size=2em]镇痛[size=10px]抗凝,扩冠等作用。传统医学认为 ,丹参走血分 ,通血脉 ,功擅活血化瘀 ,自古以来都作为一个活血化瘀的药物应用于心血管疾病的治疗,《本草正义》谓:“丹参,专入血分,其功在于活血行血,内之达脏腑而化瘀滞,……外之利关节而通脉络。” 其能活血化瘀止痛而不伤气血,古有“一味丹参,功同四物”之说,配檀香温中行气止痛, 有化瘀而不伤正之特点。[size=10px][size=2em]全方共奏活血化瘀,补血调血,行气止痛之功,[size=10px][size=2em]使其补而不腻,行而不伐,活而不破。加茯苓、党参健脾益气,起到扶正祛邪之功,元胡行气止痛。[size=10px][size=2em]全方味少力专,药性平和,气血并治而重在化瘀,使瘀化痛止、症状消失[size=10px][size=2em]。
[size=10px][size=2em]   这个病例告诉我们:中西医结合治疗使患者尤其是病变严重的患者获益更大,单纯的西药治疗,不会有这么大这么快的治疗效果,西药的治疗使得我们赢得了时间,给了我们拯救患者的机会,中医治疗是其治疗疾病的根本,使其疾病从根本上得以解除:临床试验证明:在西医常规治疗的基础上加用中医药的特色治疗不仅明显改善心绞痛患者的临床症状,更有效地明显减轻了患者冠状动脉狭窄的程度,从而降低患者心肌梗塞的风险,改善心功能和心肌缺血。中医的效果是肯定的,值得我们临床工作者更好地运用。




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